β-Адреноблокаторы в лечении сердечно-сосудистых заболеваниях при сахарном диабете

10 Августа в 10:44 1226 0


Представлены данные о завершенных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению эффективности β-адреноблокаторов (далее "ББ") на различных стадиях сердечно-сосудистого континуума. Отдельно отмечены исследования, в которые были включены больные СД.

β-Блокаторы в профилактике и лечении ССЗ (рандомизированные клинические исследования)
β-Блокаторы в профилактике и лечении ССЗ (рандомизированные клинические исследования)

ББ и артериальная гипертензия

Исследование UKPDS

Одно из первых доказательств безопасности и эффективности применения ББ при СД типа 2 стало в результате завершения исследования UKPDS, в котором сравнивались сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, а также микрососудистые осложнения (ДН, ДР) у больных СД типа 2 с АГ, получавших либо иАПФ каптоприл в дозе по 25-50 мг 2 раза в день (400 человек), либо селективный ББ атенолол в дозе 50-100 мг/день (358 человек).

По истечении срока наблюдения (8,4 года) в обеих группах был достигнут одинаковый уровень контроля АД: 144/83 мм рт. ст. в группе каптоприла и 143/81 мм рт. ст. в группе атенолола. При этом значимых различий по конечным оцениваемым точкам (смертность, связанная с диабетом; частота сердечно-сосудистых событий, микрососудистые осложнения) между группами не получено. Иными словами, каптоприл и атенолол вызывали одинаковый протективный эффект в отношении микро- и макрососудистых осложнений у больных СД типа 2.

Эффективность каптоприла и атенолола у больных СД типа 2 (по данным исследования UKPDS)
Эффективность каптоприла и атенолола у больных СД типа 2 (по данным исследования UKPDS)

В качестве комментария хотелось бы отметить, что исследование UKPDS начиналось в конце 1970-х годов, когда каптоприл был единственным представителем иАПФ на мировом рынке. В те годы был принят режим назначения каптоприла по 25-100 мг 2 раза в день. Однако позже было признано, что такой режим приема препарата не способен вызывать стойкий гипотензивный эффект в течение суток, поскольку у этого препарата короткий срок действия (4-6 ч).

Для стабильного контроля АД требуется 3-4-кратный прием препарата в суточной дозе 150 мг. Поэтому сравнение короткодействующего каптоприла с длительно действующим атенололом было не вполне корректно по режиму дозирования. Тем не менее оба препарата оказали сходное протективное действие. После получения результатов исследования UKPDS стало очевидным, что применение селективных ББ у больных СД типа 2 и AT безопасно и эффективно.

Исследование GEMINI (The Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives)

В этом рандомизированном двойном слепом исследовании была поставлена цель провести прямое сравнение двух ББ в лечении АГ у больных СД типа 2: метопролола - β1-селективного ББ и карведилола - неселективного ББ, обладающего дополнительным свойством блокировать α1-АР. Исследователи предположили, что вследствие блокады α1-АР карведилол будет обладать преимуществом перед метопрололом не только за счет его уже доказанной сосудорасширяющей активности, но и, возможно, за счет более благоприятного воздействия на метаболические параметры (дислипидемия, ИР), поскольку блокада α1-АР способствует повышению активности липопротеинлипазы, расщепляющей ТГ.

В исследование было включено 1235 больных с АГ и СД типа2. Одна группа (п = 737) получала метопролола тартрат в дозе по 50-200 мг 2 раза в день, вторая (п = 498) — карведилол в дозе по 6,25-25 мг 2 раза в день в течение 35 нед. При этом все больные продолжали принимать ранее назначенные блокаторы РАС (иАПФ или АРА) в прежней дозе. При сравнении показателей контроля гликемии оказалось, что в ходе лечения в группе карведилола средние значения HbAlc не изменились, а в группе метопролола они увеличились на 0,15 %; чувствительность к инсулину (определяемая по индексу НОМА) улучшилась на карведилоле, но не на метопрололе (индекс снизился на 9,1 и 2 соответственно). Риск МАУ был значимо ниже на карведилоле, чем на метопрололе (6,4 и 10,3 % соответственно).

Таким образом, данное исследование полностью развеяло миф об опасности применения ББ при СД и доказало, что карведилол не только не ухудшает метаболический контроль при СД типа 2, но даже улучшает чувствительность тканей к инсулину. Безусловно, результаты этого исследования не могут быть перенесены на всю группу ББ, поскольку карведилол обладает дополнительными свойствами α1-блокатора, что и объясняет полученные метаболические эффекты. В данном исследовании применялся карведиол (Дилатренд) компании Хоффман — ля Рош.


ББ и сердечная недостаточность

Изучению эффективности ББ при сердечной недостаточности посвящено несколько исследований, в т.ч. MERIT-HF (Metoprolol CR:XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart failure), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) и SENIORS (Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure).

Целью исследования MERIT-HF было определить безопасность и эффективность ББ у больных с сердечной недостаточностью. Был включен 3991 больной в возрасте в среднем 63 года с сердечной недостаточностью II-IV класса по HYHA. Около 25 % включенных больных составляли пациенты с СД типа 2. Двойным слепым методом больные были рандомизированы на 2 группы: получающие метопролол CR (длительного действия) в дозе от 25 до 200 мг или плацебо. При этом пациенты продолжали принимать диуретики (90 %), иАПФ (89 %) и дигиталис (63 %). Исследование было прекращено преждевременно через год от начала лечения в связи с очевидным преимуществом метопролола. Общая и сердечно-сосудистая смертность была соответственно ниже при метопрололе на 34 и 38 %.

Аналогичные результаты были получены в исследовании CIBIS-II, где изучался препарат бисопролол у сходной категории больных. В этом исследовании количество больных СД типа 2 составляло 12 %. Сердечно-сосудистая смертность на бисопрололе снизилась на 34 %.

Совсем недавно завершилось исследование CIBIS-III, целью которого было показать, что стартовая монотерапия бисопрололом с последующим переводом больных с хронической сердечной недостаточностью на комбинацию ББ бисопролола и иАПФ эналаприла, не уступает традиционному обратному порядку терапии (иАПФ эналаприл с последующим включением ББ бисопролола) в предотвращении суммы смертей и госпитализаций. Результаты 6 месяцев монотерапии каждым из препаратов с последующим переводом на комбинированное лечение (18 месяцев) впервые подтвердили гипотезу о том, что выбор стартовой терапии хронической сердечной недостаточности (ББ бисопрололом или иАПФ эналаприлом) не влияет на первичную точку (сумму смертей и госпитализаций к концу наблюдения) и должно основываться на решении врача в отношении каждого конкретного больного.

При отдельном анализе подгруппы больных СД в обоих исследованиях оказалось, что риск смертности у больных СД типа 2, получавших ББ, был на 46 % ниже, чем у больных СД, не лечившихся ББ.

Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование SENIORS ставило задачу оценить эффективность небиволола (селективного ББ с сосудорасширяющей активностью) в лечении сердечной недостаточности. Исследование включало более 2000 пожилых пациентов (> 70 лет), из которых 26 % имели СД типа 2. Период наблюдения составлял около 2 лет. В результате небиволол доказал свою эффективность и хорошую переносимость в лечении данного контингента больных, в т. ч. у больных СД типа 2: достоверно снизились сердечно-сосудистая смертность и частота госпитализаций по сравнению с группой на плацебо.

Таким образом, проведенные исследования доказывают очевидные преимущества применения ББ у больных СД с хронической сердечной недостаточностью.

ББ в лечении постинфарктного периода

Возможность применения ББ в раннем постинфарктном периоде была изучена в исследованиях MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction), ISIS-1 (First International Study on Infarct Survival), CAPRICORN (Carvedilol Post Infarct Survival Control in LV Dysfunction).

Во всех перечисленных исследованиях было показано, что применение ББ в постинфарктном периоде (первые 3 мес. после острого инфаркта миокарда) более эффективно у больных СД, чем у больных без СД.

Эффективность ББ в постинфарктном периоде у больных без СД и с СД
Эффективность ББ в постинфарктном периоде у больных без СД и с СД

Таким образом, все перечисленные исследования доказывают неоспоримое преимущество применения ББ у больных СД с ИБС в постинфарктном периоде. Более того, как было показано в исследовании В1Р (Bezafibrate Infarction Prevention), отмена ББ у больных СД с ИБС удваивает смертность.

Несмотря на очевидные преимущества применения ББ при СД, по-прежнему, только 40-50 % больных СД получают ББ в постинфарктном периоде. Вероятно, этим можно объяснить тот факт, что при общей тенденции к снижению сердечно-сосудистой смертности в популяции в целом, у больных СД в последние годы частота кардиальной патологии не только не снизилась, но даже повысилась.

Дедов И.И., Шестакова М.В.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия