Простая Z-пластика рубцов

10 Февраля в 10:47 3395 0


В связи с тем, что главной местной (!) причиной гипертрофии рубцовой ткани является продольное растяжение рубца, основным принципом его хирургической коррекции является изменение направления рубца путем пластики встречными треугольными лоскутами, также известной, как Z-пластика тканей (рис. 1). 

Схема реализации основного принципа Z-пластики тканей: А, Б - формируемые лоскуты; аб -исходный рубец (объяснение в тексте).
Рис. 1. Схема реализации основного принципа Z-пластики тканей: А, Б - формируемые лоскуты; аб -исходный рубец (объяснение в тексте).

Исчерпывающее математическое обоснование этому методу дал А.А. Лимберг. В ходе Z-пластики рубец иссекают и по ходу каждого края раны формируют треугольные лоскуты (рис. 1 А, Б), после перемещения которых рана принимает зигзагообразную форму. При этом отдельные элементы будущего рубца приобретают более выгодные направления, не совпадающие с направлением основного вектора действующих на рубец сил. В результате изменения формы раны происходит ее значительное удлинение, что резко уменьшает влияние фактора продольного растяжения тканей на процессы формирования будущего рубца. В то же время, происходит компенсаторное встречное перемещение краев раны, что усиливает их натяжение в поперечном направлении. 

Эффективность операции Z-пластики зависит от многих факторов, как анатомического (характеристики рубца и окружающих его тканей), так и общего характера (индивидуальная выраженность реакции тканей организма на травму). Поэтому в различных условиях результаты операции могут разительно отличаться: от превращения гипертрофического рубца в нормотрофический до рецидива гипертрофического рубца с ухудшением его характеристик. 

Простую Z-пластику применяют при коррекции коротких рубцов или небольших гипертрофированных участков более длинных рубцов. При простой Z-пластике из двух точек рубца нужно провести два разреза одинаковой длины, но противоположного направления под углом чаще всего около 60° к его продольной оси (рис. 2 а). Образованные таким образом два треугольных лоскута поднимают, перемещают навстречу друг другу, меняют местами и вшивают (рис. 2 б). 

Схема проведения простой Z- пластики рубца: а - схема дополнительных разрезов (зеленые линии) при формировании лоскутов; б - величины продольного удлинения и поперечного укорочения после перемещения лоскутов (объяснение в тексте).
Рис. 2. Схема проведения простой Z- пластики рубца: 
а - схема дополнительных разрезов (зеленые линии) при формировании лоскутов; 
б - величины продольного удлинения и поперечного укорочения после перемещения лоскутов (объяснение в тексте).

В результате этого из трех участков новой линии шва один (средний) имеет оптимальное, а два других — удовлетворительные направления (по отношению к вектору действующих на данную зону сил). При воздействии на такую рану растягивающих сил прежнего направления происходит смещение отдельных участков линии швов без значительного продольного растяжения. Все это оптимизирует процесс формирования рубца, снижая шансы на его гипертрофию. Отметим следующие особенности этой операции.

1. При встречном перемещении лоскутов удлинение основной раны всегда происходит в одном направлении — по ее оси, в то время как ось встречного перемещения краев раны (вместе с перемещаемыми лоскутами) всегда направлена по линии, проходящей от наиболее удаленной точки одного края лоскута до соответствующей точки края противоположного лоскута (рис. 3).

Изменение величины удлинения основной раны и степени компенсаторного укорочения при различных углах формирования встречных лоскутов (объяснение в тексте).
Рис. 3. Изменение величины удлинения основной раны и степени компенсаторного укорочения при различных углах формирования встречных лоскутов (объяснение в тексте).

2. Если стороны Z-образного разреза одинаковы и образуемые ими углы равны 60°, то треугольники составляют вместе форму ромба. После перемещения лоскутов продольно рассеченная часть рубца удлиняется на 36.5% с каждой стороны, то есть всего на 73% (рис. 3). Соответственно за счет смещения треугольников происходит компенсаторное укорочение длинной диагонали ромба на ту же величину. Это требует дополнительного перемещения краев раны навстречу друг другу и приводит к дополнительному натяжению тканей на линии швов. Boт почему данный вариант операции целесообразен при отсутствии значительного поперечного натяжения тканей в зоне рубца и достаточной подвижности окружающей рубец кожи. 


3. При формировании лоскутов с углом 60° удлинение линии основного разреза происходит точно по направлению среднего участка буквы Z, а средний участок новой линии шва строго поперечен. При увеличении угла формирования лоскутов величина удлинения возрастает в том же направлении, а боковое укорочение, связанное со встречным движением краев раны, также увеличивается и приобретает косое направление. Так, если при угле в 60° соотношение удлинение/укорочение составляет +73%-73%, то при угле 90° уже +124%-124%, а при угле 120° — еще больше ( + 165%-165%). 

При уменьшении угла формирования лоскута до 45° соотношение удлинение/укорочение раны уменьшается примерно до +50%-50%, а встречное смещение тканей происходит в косом направлении. 

4, С уменьшением угла формирования лоскутов уменьшается ширина их основания. Это может существенно ухудшить условия кровоснабжения вершины лоскута (рис. 4 а, б). Относительно безопасным можно считать угол вершины лоскута не менее 45°. Вероятность развития циркуляторных нарушений возрастает при наличии на протяжении лоскута рубцовой ткани (рис. 5). 

Схема ухудшения условий кровоснабжения перемещаемых при Z-пластике лоскутов в зависимости от угла их формирования (а,б)
Рис. 4. Схема ухудшения условий кровоснабжения перемещаемых при Z-пластике лоскутов в зависимости от угла их формирования (а,б)

Потемнение верхушки лоскута, содержащей рубцовую ткань (б, стрелка), через неделю после выполнения простой Z-пластики участка гипертрофического рубца (а).
Рис. 5. Потемнение верхушки лоскута, содержащей рубцовую ткань (б, стрелка), через неделю после выполнения простой Z-пластики участка гипертрофического рубца (а).

В то же время кровоснабжение треугольных лоскутов зависит от многих других факторов, которые следует учитывать при планировании операции. К ним, в частности, относятся: 
  • общая длина лоскута: чем она меньше, тем больше шансов на достаточное кровоснабжение тканей;
  • состояние тканей в области основания лоскута. При рубцовых изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки формировать лоскут опасно и следует искать другие варианты расположения треугольников;
  • сохранение слоя подкожной жировой клетчатки на всей глубокой поверхности лоскута, что требует его аккуратного и точного формирования; 
  • натяжение тканей на линии швов: чем хуже условия кровоснабжения верхушки лоскута, тем меньшее натяжение он может перенести без развития некроза тканей. 
5. При Z-пластике гипертрофических рубцов расстояние встречного перемещения краев раны и сформированных лоскутов возрастает на ширину гипертрофическою рубца. И чем эта величина больше, тем труднее решить проблему наложения швов без значительного натяжения. Это важнейшее обстоятельство следует учитывать при планировании операции, что требует учета состояния окружающей рубец кожи, ее подвижности и возможности сохранения достаточного кровоснабжения лоскутов. При перемещении кожно-фасциального лоскута, имеющего относительно толстую фасциальную пластинку, его подвижность может быть значительно увеличена путем рассечения фасции, что при достаточной толщине жирового слоя не создает угрозы нарушения кровоснабжения верхушки лоскута (рис. 6). 

Двухступенчатая Z-пластика широкого гипертрофического рубца дельтовидной зоны плеча: а - разметка границ лоскутов; б-г - рассечение глубокой фасции (стрелки) при недостаточной поперечной подвижности лоскута, имеющего толстую фасциальную пластинку; д - после ушивания раны; е - через 6 месяцев после операции.
Рис. 6. Двухступенчатая Z-пластика широкого гипертрофического рубца дельтовидной зоны плеча: 
а - разметка границ лоскутов; 
б-г - рассечение глубокой фасции (стрелки) при недостаточной поперечной подвижности лоскута, имеющего толстую фасциальную пластинку;
д - после ушивания раны; 
е - через 6 месяцев после операции.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия