Восстановление пигментации рубцов с помощью лазера

28 Июля в 15:32 4470 0
Одна из причин, по которой рубцы бывают очень заметны, заключается в том, что они отличаются от нормальной кожи по цвету. Изменения цвета могут быть вызваны эритемой, гипер- или гипопигментацией. Эритема обычно появляется на незрелых рубцах, ее лечение описано в других (разделах этой книги. В этой главе мы рассмотрим лечение гипопигментированных рубцов с помощью коротковолнового ультрафиолетового излучения (УФВ).

Причины гипопигментации

Зрелые рубцы нередко бледнее окружающей кожи. Гипопигментацию объясняют сокращением числа меланоцитов в рубцовой ткани, однако недавние иммуногистохимические исследования Velangi и соавт. показали, что эпидермальные меланоциты в рубцовой ткани сохраняются. Авторы высказали предположение, что бледность рубца может объясняться не уменьшением количества меланоцитов, а оптическим эффектом, обусловленным изменениями структуры коллагена и микрососудов. Эти исследования поставили под сомнение теоретическую базу использования УФВ для восстановления пигментации рубцов.

Применение УФВ-лазеров для восстановления пигментации

Световая энергия УФВ-спектра может применяться для восстановления пигментации рубцов, стрий, а также лечения лейкодермы после дермабразии кожи углекислотным лазером и лазерного удаления татуировок. Для восстановления пигментации рубцов УФВ успешно применяется у пациентов с любым типом кожи (I—VI тип по Фицпатрику).

Показания

Подходящими кандидатами на лечение гипопигментации УФВ служат пациенты с гипопигментированными рубцами, у которых нет противопоказаний к фототерапии. Такими противопоказаниями являются наследственные фотодерматозы, болезни, обостряющиеся под воздействием солнечного света (например, системная красная волчанка), повторные злокачественные новообразования кожи, лучевая терапия в области рубца в анамнезе, трансплантация органов, требующая иммуносупрессивной терапии, а также прием фотосенсибилизирующих препаратов. Важно, чтобы пациент понимал, что потребуются несколько сеансов лечения и поддерживающие курсы в дальнейшем для сохранения результата.

Ожидаемые результаты

Наш опыт применения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм показывает, что практически таких же результатов можно добиться с помощью широкополосных источников УФВ (мы применяли аппарат для УФВ-терапии ReLume, Lumenis; рис. 6.1). После 9 сеансов с интервалом 2 нед. среднее восстановление пигментации рубцовой ткани составило 62% (рис. 6.2). Важно отметить, что восстановление пигментаци нестойкое и обычно утрачивается в течение 5—6 мес. Замечено, что у пациентов с темным цветом кожи (III—VI тип по Фицпатрику) пигментация сохраняется дольше.

УФВ-лазер (предоставлено Relume)
Рис. 6.1. УФВ-лазер (предоставлено Relume)

Среднее восстановление пигментации по визуальной оценке 3 наблюдателей (в процентах)
Рис. 6.2. Среднее восстановление пигментации по визуальной оценке 3 наблюдателей (в процентах). Пигментация пролеченной области визуально сравнивалась с нелеченной контрольной областью. Указано число сеансов (с недельной периодичностью) и время после лечения (осмотр проводился ежемесячно) (Alexiades-Armenakas et al., 2004)

В целом такое лечение безопасно и хорошо переносится. Процедура безболезненна и не требует подготовки облучаемой области помимо удаления местных средств, которые могут поглощать лучи эксимерного лазера. К числу возможных побочных эффектов относятся эритема, образование пузырей, местное раздражение, фотоаллергическая реакция и гиперпигментация, однако развиваются они редко. Существует теоретический риск актинического повреждение и рака кожи. На сегодня исследований по оценке канцерогенности этого типа УФВ-облучения не проводилось, однако, учитывая, что кумулятивная доза облучения мала, серьезных опасений на этот счет не возникает.

Методика

Приступая к лечению, сначала нужно определить минимальную эритемную дозу (МЭД). Для этого на туловище или внутренней стороне предплечья проводят серию пробных облучений дозой от 100 до 300 мДж/см2 с шагом 50 мДж/см2. МЭД оценивают через 24 ч. Первый сеанс проводят дозой на 50 мДж/см2 меньше МЭД. Сеансы повторяют каждые 2 нед. той же дозой облучения. Когда клиническое улучшение или эритема перестанут отмечаться, дозу увеличивают на 50 мДж/см2 за 1 сеанс до тех пор, пока не появится улучшение или эритема.


Каких-либо особых инструкций после сеансов пациенту не требуется, за исключением того, что он должен закрывать рубец от солнечных лучей, чтобы избежать слишком большой дозы облучения. Лечение повторяют каждые 2 нед. до достижения желаемого результата (рис. 6.3. и 6.4). По нашему опыту, обычно требуется 7—10 сеансов.

Восстановление пигментации рубцов с помощью эксимерного лазера с длиной волны 308 нм
Рис. 6.3. Восстановление пигментации рубцов с помощью эксимерного лазера с длиной волны 308 нм (Alexiades-Armenakas et al., 2004):
A - выступающие гипопигментированные рубцы на левой щеке; В - существенное восстановление пигментации после 5 сеансов лечения; С- некоторое снижение пигментации через 2 мес. после прекращения лечения; D -через б мес. рубцы выглядят почти так же, как до лечения

Гипопигментированный рубец после блефаропластики.
Рис. 6.4. (А) Гипопигментированный рубец после блефаропластики. Рубец затрагивает левое верхнее веко и распространяется до левой латеральной комиссуры. (В) Восстановление пигментации после 9 сеансов УФВ-терапии

Важно экранировать окружающую рубец здоровую кожу от УФВ лучей, чтобы не возникло ее гиперпигментации. Для экранирования можно использовать картон, шпатели, непроницаемый для УФВ плексиглас и другие материалы. Картон хорош тем, что из него можно вырезать шаблон по форме рубца (рис. 6.5). Этот шаблон можно положить в медицинскую карту пациента и использовать при дальнейших сеансах. Использовать солнцезащитные средства на соседних участках кожи не рекомендуется, т.к. эти средства могут попасть на рубец или оптику лазера. У пациентов с I—II типом кожи поддерживающие сеансы необходимо проводить каждые I—2 мес, а у пациентов с более темным тоном кожи — несколько реже (рис. 6.6, блок 6.1).

Схема восстановления пигментации с помощью УФВ
Блок 6.1. Схема восстановления пигментации с помощью УФВ

Готовые и самостоятельно изготовленные экраны для УФВ
Рис. 6.5. Готовые и самостоятельно изготовленные экраны для УФВ. С их помощью можно облучать только гипопигментированную область и предупредить гиперпигментацию окружающей кожи

 Восстановление пигментации рубцов с помощью лазера
Рис. 6.6. Восстановление пигментации рубцов с помощью лазера:
А - первый шаг - определить МЭД. Обычно ее определяют на закрытой от солнца области, например на внутренней стороне предплечья. Используют нарастающие дозы облучения с 100-300 мДж с шагом 50 мДж; В - после определения МЭД делают экран для кожи вокруг рубца; С - проводят сеансы 1 раз в 2 нед. Если эритемы и улучшения пигментации нет, дозу повышают на 50 мДж за сеанс

Оборудование

В качестве источников УФВ сегодня применяют два аппарата: первый — эксимерный лазер с длиной волны 308 нм, второй — аппарат Relume (Lumenis), который испускает лучи всего УФВ-спектра (290—320 нм). Оба аппарата успешно используются для восстановления пигментации рубцов и безопасны. По нашему мнению, каких-либо существенных преимуществ друг перед другом у этих аппаратов нет.

Geronemus R., Fisher G.
Похожие статьи
  • 05-02-2014 28386 24
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03-02-2014 9274 54
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 23-07-2014 5588 13
    Хирургическое лечение рубцов. Краткое описание методики

    Главное — это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один ...

    Рубцы
показать еще