Виды гипертрофических рубцов и цели их коррекции

10 Февраля в 9:43 3947 0
Как уже указывалось выше, гипертрофический рубец формируется при преобладании процессов коллагеногенеза над процессами коллагенолизиса и, таким образом, является результатом усиления реакции тканей на травму, как под влиянием местных причин, так и в масштабах всего организма. Можно выделить три степени усиления этой реакции: слабую, умеренную или значительную. Соответственно могут быть выделены три клинических типа гипертрофических рубцов, цели и возможности коррекции которых существенно различаются. Данная классификация является рабочей и дает хирургу важные ориентиры при принятии решений о коррекции рубцов (рис. 1). 

Рабочая классификация гипертрофических рубцов
Рис. 1. Рабочая классификация гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы 1-го типа

Отличаются слабой выраженностью клинических симптомов (незначительно выступают над уровнем кожи, имеют неяркий цвет, неприятные субъективные ощущения слабые, нередко отсутствуют). Симптомы гипертрофии выражены в первые 2-3 месяца после травмы (операции) и постепенно ослабевают. 

Гипертрофические рубцы 1-го типа обычно единичны и образуются в неблагоприятных местных условиях (несоответствие оси рубца линиям Лангера, значительное растяжение тканей, действующее по оси рубца). Возможна гипертрофия части рубца.

Отличительной особенностью гипертрофических рубцов 1-го типа является их превращение в нормотрофические рубцы при изменении местных условий на более благоприятные. При этом в дополнительном консервативном лечении обычно нет необходимости. 

Гипертрофические рубцы 2-го типа

Характеризуются более выраженными симптомами, большими размерами наружной части рубца и его более ярким цветом. Неприятные субъективные ощущения, связанные с рубцом, достаточно выражены и являются одной из важных жалоб пациентов. Интенсивность этих ощущений (наряду с другими симптомами) уменьшается медленно и лишь до определенного уровня. 

Гипертрофические рубцы 2-го типа могут быть как единичными, так и множественными и могут формироваться в относительно благоприятных условиях. При наличии у пациента обширных гипертрофических рубцов их некоторые участки могут носить менее гипертрофический характер, либо даже быть нормотрофическими.   

Изменение местных условий формирования рубца (под влиянием операции) приводит к уменьшению степени его гипертрофии (на некоторых участках рубца — иногда до нормотрофического уровня). Однако рубец сохраняет признаки гипертрофии, которые со временем могут как ослабевать, так и усиливаться (под влиянием нагрузки). Дополнительное консервативное лечение гипертрофических рубцов 2-го типа дает заметное улучшение результата. 

Гипертрофические рубцы 3-го типа

Формируются при любых местных условиях и в любой анатомической зоне. При наличии у пациента множественных рубцов все или почти все рубцы являются гипертрофическими. Выраженность симптомов — значительная, а их интенсивность мало изменяется с увеличением возраста рубца. Улучшение местных условий формирования рубца под влиянием операции может привести к улучшению его характеристик, однако без дополнительного консервативного лечения это улучшение может носить лишь временный характер, а конечная степень гипертрофии рубца может даже увеличиться. 

С другой стороны, консервативное лечение само по себе может уменьшить выраженность симптомов, но должно быть ранним и продолжительным. 

Следует подчеркнуть, что на практике из-за астрономического числа возможных вариантов расположения рубцов не всегда можно с полной уверенностью причислить конкретный рубец к одной из выделенных выше категорий.

Важно понять принцип, который состоит в следующем. Если гипертрофии подвергается лишь рубец (часть рубца), испытывающий преимущественно продольное (!) растяжение, то у пациента имеется сравнительно небольшое (слабое) усиление реакции тканей на травму. И этот рубец является гипертрофическим рубцом 1-го типа. Если же гипертрофии подвергается любой рубец, и не только при продольном, но и поперечном растяжении, имеет место значительное усиление общей реакции тканей пациента на травму (3-й тип рубца). Между этими двумя крайностями расположены многочисленные варианты (2-й тип рубца и переходные формы).

В зависимости от расположения и характеристик гипертрофического рубца его коррекция может предусматривать (рис. 2): 

1. уменьшение выраженности гипертрофии рубца и даже превращение гипертрофического рубца в нормотрофический (изменение клинико-морфологического типа); 

2. уменьшение функциональных ограничений, связанных с наличием рубца; 

3. уменьшение ширины рубца; 

4. уменьшение выраженности неприятных субъективных ощущений, связанных с рубцом. 

Основные цели и методы коррекции гипертрофических рубцов
Рис. 2. Основные цели и методы коррекции гипертрофических рубцов

Превращение гипертрофического рубца в нормотрофический возможно лишь в том случае, когда образование гипетрофического рубца связано преимущественно с такими местными факторами, как несоответствие оси рубца линиям Лангера и выраженное натяжение тканей по ходу оси рубца. В этой ситуации Z-пластика тканей, изменяя расположение различных участков рубца, может привести к формированию рубца нормотрофического характера или к уменьшению степени гипертрофии его отдельных участков. Уменьшаются связанные с рубцом неприятные субъективные ощущения. 

При расположении рубца в зонах значительного растяжения тканей (например, на уровне локтевого сгиба, подмышечной впадины, шеи и пр.) гипертрофия рубцовой ткани и сопутствующее этому укорочение рубца могут привести к ограничению движении. Частая импульсная нагрузка на рубец, во-первых, усиливает степень его гипертрофии, во-вторых, нередко приводит к повреждению ткани рубца, появлению болезненных трещин, и, в-третьих, всегда сопровождается неприятными и даже болевыми ощущениями. В этих случаях Z-пластика рубца позволяет восстановить нормальный объем движений и устранить основные жалобы пациента даже в тех случаях, когда новый рубец (или его отдельные участки) по-прежнему носят гипертрофический характер. 

В некоторых ситуациях гипертрофический рубец является широким, создавая тем самым значительный эстетический дефект, но не ограничивает движений и не вызывает неприятных субъективных ощущений. В этом случае приемлемым решением может оказаться уменьшение ширины рубца путем его простого иссечения, что возможно при достаточной подвижности окружающих рубец тканей и адекватном послеоперационном лечении. 

Наконец, даже если рубец не создает значительных эстетических или функциональных проблем, на первый план в жалобах пациента могут выйти неприятные (болевые) субъективные ощущения, связанные с рубцом. Благоприятный эффект в этом случае может оказать консервативное лечение и, в частности, введение в рубцовую ткань препарата Кеналог-40 или его аналогов.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05-02-2014 30793 26
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03-02-2014 10255 61
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 23-07-2014 6088 16
    Хирургическое лечение рубцов. Краткое описание методики

    Главное — это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один ...

    Рубцы
показать еще