Виды гипертрофических рубцов и цели их коррекции

10 Февраля в 9:43 2647 0


Как уже указывалось выше, гипертрофический рубец формируется при преобладании процессов коллагеногенеза над процессами коллагенолизиса и, таким образом, является результатом усиления реакции тканей на травму, как под влиянием местных причин, так и в масштабах всего организма. Можно выделить три степени усиления этой реакции: слабую, умеренную или значительную. Соответственно могут быть выделены три клинических типа гипертрофических рубцов, цели и возможности коррекции которых существенно различаются. Данная классификация является рабочей и дает хирургу важные ориентиры при принятии решений о коррекции рубцов (рис. 1). 

Рабочая классификация гипертрофических рубцов
Рис. 1. Рабочая классификация гипертрофических рубцов

Гипертрофические рубцы 1-го типа

Отличаются слабой выраженностью клинических симптомов (незначительно выступают над уровнем кожи, имеют неяркий цвет, неприятные субъективные ощущения слабые, нередко отсутствуют). Симптомы гипертрофии выражены в первые 2-3 месяца после травмы (операции) и постепенно ослабевают. 

Гипертрофические рубцы 1-го типа обычно единичны и образуются в неблагоприятных местных условиях (несоответствие оси рубца линиям Лангера, значительное растяжение тканей, действующее по оси рубца). Возможна гипертрофия части рубца.

Отличительной особенностью гипертрофических рубцов 1-го типа является их превращение в нормотрофические рубцы при изменении местных условий на более благоприятные. При этом в дополнительном консервативном лечении обычно нет необходимости. 

Гипертрофические рубцы 2-го типа

Характеризуются более выраженными симптомами, большими размерами наружной части рубца и его более ярким цветом. Неприятные субъективные ощущения, связанные с рубцом, достаточно выражены и являются одной из важных жалоб пациентов. Интенсивность этих ощущений (наряду с другими симптомами) уменьшается медленно и лишь до определенного уровня. 

Гипертрофические рубцы 2-го типа могут быть как единичными, так и множественными и могут формироваться в относительно благоприятных условиях. При наличии у пациента обширных гипертрофических рубцов их некоторые участки могут носить менее гипертрофический характер, либо даже быть нормотрофическими.   

Изменение местных условий формирования рубца (под влиянием операции) приводит к уменьшению степени его гипертрофии (на некоторых участках рубца — иногда до нормотрофического уровня). Однако рубец сохраняет признаки гипертрофии, которые со временем могут как ослабевать, так и усиливаться (под влиянием нагрузки). Дополнительное консервативное лечение гипертрофических рубцов 2-го типа дает заметное улучшение результата. 

Гипертрофические рубцы 3-го типа

Формируются при любых местных условиях и в любой анатомической зоне. При наличии у пациента множественных рубцов все или почти все рубцы являются гипертрофическими. Выраженность симптомов — значительная, а их интенсивность мало изменяется с увеличением возраста рубца. Улучшение местных условий формирования рубца под влиянием операции может привести к улучшению его характеристик, однако без дополнительного консервативного лечения это улучшение может носить лишь временный характер, а конечная степень гипертрофии рубца может даже увеличиться. 

С другой стороны, консервативное лечение само по себе может уменьшить выраженность симптомов, но должно быть ранним и продолжительным. 

Следует подчеркнуть, что на практике из-за астрономического числа возможных вариантов расположения рубцов не всегда можно с полной уверенностью причислить конкретный рубец к одной из выделенных выше категорий.


Важно понять принцип, который состоит в следующем. Если гипертрофии подвергается лишь рубец (часть рубца), испытывающий преимущественно продольное (!) растяжение, то у пациента имеется сравнительно небольшое (слабое) усиление реакции тканей на травму. И этот рубец является гипертрофическим рубцом 1-го типа. Если же гипертрофии подвергается любой рубец, и не только при продольном, но и поперечном растяжении, имеет место значительное усиление общей реакции тканей пациента на травму (3-й тип рубца). Между этими двумя крайностями расположены многочисленные варианты (2-й тип рубца и переходные формы).

В зависимости от расположения и характеристик гипертрофического рубца его коррекция может предусматривать (рис. 2): 

1. уменьшение выраженности гипертрофии рубца и даже превращение гипертрофического рубца в нормотрофический (изменение клинико-морфологического типа); 

2. уменьшение функциональных ограничений, связанных с наличием рубца; 

3. уменьшение ширины рубца; 

4. уменьшение выраженности неприятных субъективных ощущений, связанных с рубцом. 

Основные цели и методы коррекции гипертрофических рубцов
Рис. 2. Основные цели и методы коррекции гипертрофических рубцов

Превращение гипертрофического рубца в нормотрофический возможно лишь в том случае, когда образование гипетрофического рубца связано преимущественно с такими местными факторами, как несоответствие оси рубца линиям Лангера и выраженное натяжение тканей по ходу оси рубца. В этой ситуации Z-пластика тканей, изменяя расположение различных участков рубца, может привести к формированию рубца нормотрофического характера или к уменьшению степени гипертрофии его отдельных участков. Уменьшаются связанные с рубцом неприятные субъективные ощущения. 

При расположении рубца в зонах значительного растяжения тканей (например, на уровне локтевого сгиба, подмышечной впадины, шеи и пр.) гипертрофия рубцовой ткани и сопутствующее этому укорочение рубца могут привести к ограничению движении. Частая импульсная нагрузка на рубец, во-первых, усиливает степень его гипертрофии, во-вторых, нередко приводит к повреждению ткани рубца, появлению болезненных трещин, и, в-третьих, всегда сопровождается неприятными и даже болевыми ощущениями. В этих случаях Z-пластика рубца позволяет восстановить нормальный объем движений и устранить основные жалобы пациента даже в тех случаях, когда новый рубец (или его отдельные участки) по-прежнему носят гипертрофический характер. 

В некоторых ситуациях гипертрофический рубец является широким, создавая тем самым значительный эстетический дефект, но не ограничивает движений и не вызывает неприятных субъективных ощущений. В этом случае приемлемым решением может оказаться уменьшение ширины рубца путем его простого иссечения, что возможно при достаточной подвижности окружающих рубец тканей и адекватном послеоперационном лечении. 

Наконец, даже если рубец не создает значительных эстетических или функциональных проблем, на первый план в жалобах пациента могут выйти неприятные (болевые) субъективные ощущения, связанные с рубцом. Благоприятный эффект в этом случае может оказать консервативное лечение и, в частности, введение в рубцовую ткань препарата Кеналог-40 или его аналогов.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18572 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6081 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3905 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия