Узловые удаляемые швы

04 Февраля в 11:15 1766 0


Большое влияние на формирование рубца оказывает качество закрытия кожной раны и, в частности, избранный хирургом вариант наложения кожных швов. Типы кожных швов имеют десятки разновидностей, а результаты их использования во многом зависят от характеристик шовной нити (рис. 1). 

Основные характеристики кожного шва
Рис. 1. Основные характеристики кожного шва

Все накладываемые хирургами швы делятся на удаляемые и неудаляемые, а по способу проведения нити в тканях - на узловые и непрерывные. 

Наиболее часто хирурги накладывают простой узловой шов. 

Простой узловой шов

Способен соединить края раны без образования «мертвых пространств». При его наложении подкожную жировую ткань захватывают несколько больше, чем слой дермы, с тем, чтобы при затягивании узла края кожной раны смещались кверху (рис. 2 а). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (1-4 мм), затем косо проводят в подкожной жировой клетчатке, все более удаляясь. Затем иглу поворачивают в направлении средней линии и выкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне игла проходит строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей (рис. 2 б). 

Схема наложения простого узлового шва: а - проведение нити и направление смещения тканей при ее затягивании; б - после наложения шва (объяснение в тексте).
Рис. 2. Схема наложения простого узлового шва: 
а - проведение нити и направление смещения тканей при ее затягивании; 
б - после наложения шва (объяснение в тексте).

Преимущества простого узлового шва: 
  • простота и быстрота наложения; 
  • возможность дренажа поверхностных слоев раны при достаточно широких межшовных промежутках; 
  • удаление одного из наложенных швов позволяет при необходимости эвакуировать подкожную гематому (или гной), сохранив фиксацию краев раны на смежных участках. 
Недостатки простого узлового шва: 
  • сдавление попадающих в шов участков кожи. Важную роль при этом играют размеры сдавливаемого участка и сила этого сдавления. При слишком сильном втягивании шва возникают локальные нарушения кровообращения тканей с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (но отношению к основному рубцу) рубцовых перемычек (рис. 3 и 4); 
Зоны очагового некроза тканей (заштрихованы) при чрезмерно тугом наложении простого узлового шва (объяснение в тексте).
Рис. 3. Зоны очагового некроза тканей (заштрихованы) при чрезмерно тугом наложении простого узлового шва (объяснение в тексте).

Типичный послеоперационный рубец с грубыми поперечными рубцовыми перемычками.
Рис. 4. Типичный послеоперационный рубец с грубыми поперечными рубцовыми перемычками.
  • точность соединения краев раны снижается, если они имеют неодинаковую толщину. В этом случае важно уменьшить различия в толщине краев раны путем истончения глубокой части подкожно-жирового слоя на соответствующем крае раны. В противном случае после заживления раны формируется валик (ступенька). Однако выравнивание толщины краев раны должно осуществляться с осторожностью, без нарушения кровоснабжения края кожи. При наложении швов вначале прошивают более тонкий край раны, а иглу проводят в подкожной жировой клетчатке так, чтобы точки вкола и выкола располагались на одинаковом расстоянии от краев раны (рис. 5); 
Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны: а - выравнивание толщины краев раны (А - удаляемый участок подкожной жировой ткани); б - проведение шовной нити (объяснение в тексте).
Рис. 5. Схема проведения шовной нити при неодинаковой толщине краев раны: 
а - выравнивание толщины краев раны (А - удаляемый участок подкожной жировой ткани); 
б - проведение шовной нити (объяснение в тексте).
  • неточное сопоставление краев кожи на участках между двумя соседними швами, может привести к расширению рубца и даже к возникновению ступеньки. Данная ситуация допустима лишь при расположении раны в скрытой зоне и типична для использования танталовых скрепок (рис. 6). Данная проблема может быть решена путем наложения дополнительного шва (скрепки), однако слишком частое наложение швов может привести к нарушению кровоснабжения краев рапы. Вот почему предпочтительно сопоставить края кожи внутренним интрадермальным швом, или дополнительным кожным швом с минимальным захватом тканей;
Неточное сопоставление краев кожной раны волосистой части головы в промежутке между соседними скрепками.
Рис. 6. Неточное сопоставление краев кожной раны волосистой части головы в промежутке между соседними скрепками.
  • при проведении нити со вколом иглы на большом удалении от края раны завязывание узда может приводить к смещению краев кожной раны внутрь, в результате чего качество рубца ухудшается (рис. 7).
Неправильное проведение нити (а) при наложении простого узлового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки) и к вворачиванию краев кожи (б).
Рис. 7. Неправильное проведение нити (а) при наложении простого узлового шва ведет к смещению тканей в глубину (стрелки) и к вворачиванию краев кожи (б).


Таким образом, простой узловой шов, являясь методом закрытия ран, доступным любому хирургу, во многих случаях приводит к образованию рубцов с относительно невысокими характеристиками: 
  • с поперечными дополнительными рубцовыми перетяжками на уровне стежков; 
  • с нарушениями рельефа тканей в области межшовных промежутков; 
  • с образованием неровностей и ступенек, связанных с различной толщиной краев раны. 
По этим причинам простой узловой шов целесообразно применять, прежде всего, в следующих условиях: 
  • для более быстрого соединения краев раны в «скрытых» анатомических зонах (волосистая часть головы, заушная область и др.), где внешние характеристики рубцов легко маскируются волосяным покровом; 
  • при завершении обработки загрязненных ран травматического происхождения с целью дополнительного дренажа раны через межшовные промежутки и тем самым снижения вероятности ее нагноения; 
  • при выполнении неотложных операций в случае отсутствия у хирурга условий для применения более совершенных способов закрытия раны. 
В некоторых, более сложных условиях могут применяться особые варианты узлового шва, которые повышают качество сопоставления краев раны. 

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов

Применяется в тех случаях, когда края раны плохо сопоставляются при обычном узловом шве, так как чрезмерно подняты, или, напротив, опущены, находятся на разном уровне, или имеют неодинаковую толщину. Наложение вертикального матрацного шва начинают со вкола иглы в кожу на относительно большом расстоянии от края раны (до 1-1,5 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (А=Б) (рис. 8 а). Затем накладывают поверхностную часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (В=Г и Д=С). При затягивании правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, а дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (рис. 8 б). 

Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а), и сопоставление кожи после затягивания шва (б).
Рис. 8. Схема проведения шовной нити при вертикальном матрацном шве (а), и сопоставление кожи после затягивания шва (б).

Горизонтальный матрацный шов

Используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление (рис. 9). В отличие от предыдущего вида шва, стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (а=б). 

Схема проведения шовной нити при горизонтальном матрацном шве (объяснение в тексте).
Рис. 9. Схема проведения шовной нити при горизонтальном матрацном шве (объяснение в тексте).

Угловой сопоставляющий шов

Известно, что кровоснабжение треугольных участков кожи может быть значительно снижено. В этом случае их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей вершины треугольного лоскута. Без угрозы кровоснабжения остроугольных участков кожи в подобных ситуациях можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их особенность состоит в том, что на угловом участке шовную нить проводят параллельно поверхности кожи и захватывают в шов минимальное количество ткани. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (рис. 10).

Варианты проведения нити (а, б) при наложении углового кожного шва.
Рис. 10. Варианты проведения нити (а, б) при наложении углового кожного шва.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18585 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6088 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3907 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия