Общие принципы хирургического закрытия ран

04 Февраля в 9:09 493 0


Возможность первичного заживления раны, а, следовательно, и вероятность образования благоприятного по характеристикам рубца, зависят оттого, насколько реализованы современные принципы хирургии (рис. 1). 

К ним, в частности, относятся: 

1. сохранение кровообращения тканей, образующих стенки раны, на удовлетворительном уровне; 

2. точное сопоставление стенок раны и, особенно, краев кожи;

3. удержание стенок раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (до 3-х месяцев со дня операции); 

4. минимальное воздействие швов на поверхность кожи. 

Современные принципы закрытия ран
Рис. 1. Современные принципы закрытия ран

Сохранение достаточного кровообращения тканей, образующих стенки раны

Решение конкретной хирургической задачи всегда связано с разделением тканей, а в пластической хирургии часто — с формированием кожно-жировых лоскутов. В тех случаях, когда кровообращение перемещаемых тканей не имеет четко выраженной осевой направленности, их питание значительно снижается. Поэтому важнейшей задачей хирурга является сохранение кровоснабжения перемещаемых лоскутов на том уровне, который гарантирует их жизнеспособность, а, следовательно, и первичное заживление раны. 

К локальному нарушению кровообращения краев кожной раны и даже к развитию очагов некроза может привести и чрезмерное затягивание хирургических нитей с захватом в шов значительного участка тканей. В лучшем случае это заканчивается появлением дополнительных рубцовых перемычек, пересекающих основной рубец в поперечном направлении, а в худшем — нагноением раны. Все это в конечном счете значительно ухудшает эстетические характеристики рубца, усложняет его коррекцию и делает прогноз лечения более пессимистическим. 

Отметим, что сила допустимого сдавления кожи наложенным швом находится в прямой зависимости от уровня кровообращения краев кожной раны. Чем больше этот уровень снижен, тем меньшее сдавление (швами) могут выдержать ткани при условии сохранения их достаточного питания. Клиническими признаками чрезмерного давления швов на поверхность кожи является стойкое появление участков белого цвета вокруг наложенной лигатуры, что свидетельствует о прекращении поступления крови в пределах этого участка. 

Точное сопоставление стенок раны и, в частности, краев кожи

Предусматривает наличие относительно ровных и соответствующих друг другу по площади раневых поверхностей, что позволяет ушить рану без значительных по объему раневых полостей с получением ровной поверхности в зоне наложения кожных швов. Все это имеет большое значение, так как во многом определяет важнейшую интегральную характеристику будущего рубца — то, насколько он заметен. 

Удержание стенок раны в положении плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца 

Для того, чтобы получить кожный рубец минимальной ширины, хирург должен наложить швы таким образом, чтобы края кожной раны удерживались швами в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (3-6 месяцев). Для этого используется шовный материал, биодеградация которого происходит в поздние сроки. Нарушение данного принципа приводит к формированию более широкого рубца под влиянием натяжения окружающих тканей. 

Минимальное воздействие шовных нитей на поверхность кожи 

Использование для проведения нитей крупных режущих игл со значительным поперечным сечением может привести к появлению цепочки точечных (но хорошо заметных) дополнительных рубцов, расположенных параллельно основному рубцу. Поэтому швы целесообразно накладывать таким образом, чтобы вкол и выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от краев кожной раны, а часто — вообще без повреждения кожи с проведением нити только через дермальный слои. Предпочтительно также использовать атравматичные иглы с минимальным (оптимальным для решения конкретной хирургической задачи) поперечным сечением. Реализация данного правила приобретает особое значение при закрытии ран у больных, имеющих склонность к образованию гипертрофических и келоидных рубцов. 


Очевидно, что именно данный принцип неизбежно нарушается при использовании хирургами простого узлового шва, наиболее распространенного в хирургической практике. Так, при наложении и сильном затягивании узловых кожных швов вблизи шовных нитей развиваются очаги некроза, а в последующем - появляются рубцовые перемычки, пересекающие основной рубец на уровне каждого стежка. Это значительно ухудшает внешние характеристики рубца и нередко делает невозможной его эффективную коррекцию.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18545 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6074 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3901 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия