Неблагоприятные условия закрытия раны после иссечения рубца (сомнительный прогноз)

07 Февраля в 9:22 750 0


Характеристика условий: 
1. Ширина рубца - средняя или значительная. 
2. Края раны умеренно подвижны, и для их сближения необходима широкая мобилизация (пластика местными тканями). 
3. Окружающая рубец кожа - средней толщины (толстая). 
4. Натяжение тканей на линии швов значительное, усиливается при движениях.

В неблагоприятных условиях для прочной фиксации краев раны наложения простого 2-3-х рядного шва часто недостаточно. Повысить надежность соединения тканей позволяет создание их дупликатуры. когда часть иссекаемого рубца сохраняют и используют для дополнительного укрепления линии швов. Наиболее радикальный вариант этой операции предусматривает избыточное перемещение краев раны навстречу друг другу, что приводит к образованию продольного валика (избытка тканей) на линии швов. В некоторых случаях выбор может быть сделан в пользу двух- (трех) этапной коррекции (рис. 1). 

Варианты коррекции ширины рубцов в неблагоприятных условиях.
Рис. 1. Варианты коррекции ширины рубцов в неблагоприятных условиях.

Техника операции создания дупликатуры рубца

Поверхностную часть рубца деэпидермизируют, после чего по одному из его краев рассекают кожу полностью (рис. 2 а, б). Свободный край слишком широкого рубца может быть резецирован. После достаточной мобилизации краев раны накладывают первый уровень швов между свободным краем деэпидермизированного рубца и соответствующими точками противоположной стороны раны, добиваясь значительного сближения ее стенок (рис. 2 в). При этом предпочтительно использовать, нерассасывающийся шовный материал, который берет на себя основную нагрузку на максимально длительный срок, уменьшая натяжение более поверхностных швов. 

На втором дермадермальном уровне фиксации свободный край раны соединяют обратными узловыми рассасывающимися швами с несвободным краем рубца, в котором для более точного сопоставления краев кожи может быть сформировано дополнительное углубление (рис. 2 в). Последним рядом швов (удаляемые, нерассасывающиеся) точно сопоставляют эпидермальный слой кожи (рис. 2 г). 

Схема создания дупликатуры рубца: а - до операции; б - после формирования рубцового лоскута; в - фиксация рубцового лоскута, г - в конце операции.
Рис. 2. Схема создания дупликатуры рубца: а - до операции; б - после формирования рубцового лоскута; в - фиксация рубцового лоскута, г - в конце операции.

Отметим, что число уровней соединения тканей может быть различным, в том числе и на разных участках раны в зависимости от ее топографии и степени натяжения на линиях швов. Но даже при использовании такого, более надежного, способа соединения краев раны натяжение тканей может привести к расширению тех участков рубца, где оно более значительно (рис. 3 а, б). 

Результат коррекции ширины нормотрофического рубца с созданием его дупликатуры (объяснение в тексте).
Рис. 3. Результат коррекции ширины нормотрофического рубца с созданием его дупликатуры (объяснение в тексте).

ПРИМЕР
Пациентка В., 35 лет, обратилась в Центр по поводу широких нормотрофических рубцов, сформировавшихся вблизи подмышечных впадин после операции увеличения молочных желез (рис. 3 а). Выполнена коррекция ширины рубцов с созданием их дупликатуры. В результате операции ширина рубцов значительно уменьшилась, однако в их средней части осталась более значительной под влиянием натяжения тканей (рис. 3 б) Наркоз. Продолжительность коррекции одного рубца - 35 минут.

Дополнительная разгрузка поверхностных слоев раны с созданием валика

В анатомических зонах с относительно подвижными тканями (передняя брюшная стенка, область щеки и пр.) натяжение на уровне создаваемой хирургом дупликатуры может быть дополнительно уменьшено путем наложения еще одного ряда более глубоких швов. При этом на линии раны создается относительный избыток тканей в виде валика, который постепенно устраняется в послеоперационном периоде за счет действия на данную зону растягивающих усилий окружающих тканей. 

Техника операции

Края раны мобилизуют на более глубоком уровне (по отношению к уровню дупликатуры рубца), где накладывают глубокий ряд узловых швов (нерассасывающимся шовным материалом), сметающих стенки раны навстречу друг другу (рис. 4 а А´, А´´). В результате этого на поверхностных этажах раны создается относительный избыток тканей, а последующее наложение швов приводит к образованию избытка тканей в виде мягкотканного валика. Все это создает более благоприятные условия соединения краев кожной раны (рис. 4, б). 


Схема дополнительной разгрузки поверхностных этажей раны с образованием валика мягких тканей: а - дополнительная мобилизация краев раны на глубоком уровне с целью последующего сближения точек А' и А"; б - после наложения швов
Рис. 4. Схема дополнительной разгрузки поверхностных этажей раны с образованием валика мягких тканей: а - дополнительная мобилизация краев раны на глубоком уровне с целью последующего сближения точек А' и А"; б - после наложения швов

При коррекции вертикальных срединных рубцов передней брюшной стенки создание валика мягких тканей облегчается путем наложения первого, глубокого ряда швов на апоневроз прямых мышц живота с созданием его дупликатуры. 

ПРИМЕР
Больная С. 32 лет. Диагноз: послеоперационный, широкий, вертикальный, срединный, нормотрофический рубец нижней части передней брюшной стенки 10-летней давности, послеоперационные нормотрофические рубцы боковых поверхностей туловища (рис. 5 а). При коррекции гипогастрального рубца с целью профилактики его гипертрофии была выполнена серийная Z-пластика тканей с максимальной разгрузкой линии кожных швов. Швы были наложены на 5 уровнях:

1-й ряд: Создание дупликатуры апоневроза шириной 3 см (по 1,5 см в стороны от средней линии) на протяжении всего рубца (лавсан 3/0), 

2-й ряд: Соединение рубцово измененной клетчатки с одной стороны и поверхности апоневроза с другой (лавсан 4/0); 

3-й ряд: Узловые швы на подкожную жировую клетчатку (ПДС 3/0); 

4-й ряд: Непрерывный интрадермальный неудаляемый шов (ПДС 4/0); 

5-й ряд: Удаляемый обвивной эпидермальный шов (сурджипро 5/0). 

В результате этого по ходу раны образовался валик мягких тканей, который, постепенно уменьшаясь, сохранялся на протяжение 3-х месяцев (рис. 5 б). Наркоз. Продолжительность операции - 2 часа. Через 8 месяцев отмечалась незначительная гипертрофия ориентированных в кранио-каудальном направлении элементов созревающего рубца, которая исчезла к концу двухлетнего срока наблюдения.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия