Неблагоприятные условия коррекции гипертрофических рубцов (сомнительный прогноз)

10 Февраля в 12:17 2364 0


Характеристика условий: 

1. Степень гипертрофии рубца - умеренная (2-й тип): 
а. относительно яркий цвет рубца и его умеренное возвышение над поверхностью окружающей кожи; 
б. непостоянные умеренно выраженные неприятные субъективные ощущения в области рубца (покалывание, чувство натяжения и пр.). 

2. Ось рубца - относительно благоприятна и пересекает линии Лангера под углом 30-60 градусов. 

3. Окружающие рубец ткани менее подвижны. 

4. Ширина рубца - умеренная или значительная. 

5. Гипертрофический рубец - единичный. Варианты: множественные гипертрофические рубцы с меньшей или такой же степенью гипертрофии, сочетание с нормотрофическими рубцами. 

Перечисленные клинические признаки свидетельствуют о том, что гипертрофия рубцовой ткани в значительной степени связана с общими факторами (более выраженная общая реакция тканей пациента на травму). Местные факторы и, в частности, фактор растяжения рубца играют в его гипертрофии меньшую роль, поэтому операция Z-пластики становится менее эффективной, а ее прогноз — сомнительным. 

Повысить надежность коррекции гипертрофических рубцов 2-го типа можно за счет дополнительного усиления фиксации краев раны путем создания их дупликатуры, в том числе с формированием избытка кожи (в виде валика) на линии швов. Во всех случаях результаты операций могут быть улучшены за счет введения в ткань вновь формирующегося рубца препарата «Кеналог-40» (триамцинолона апетонид) (рис. 1). 

Варианты коррекции гипертрофических рубцов в неблагоприятных условиях.
Рис. 1. Варианты коррекции гипертрофических рубцов в неблагоприятных условиях.

Z-пластика рубца с дополнительным укреплением зоны шва

Гипертрофические рубцы 2-го типа могут иметь значительную ширину, что после их иссечения приводит к образованию ран больших поперечных размеров. Проведение серийной Z-пластики требует дополнительного встречного перемещения краев раны, что значительно усиливает натяжение на линии швов. В этих условиях разгрузка зоны кожного шва за счет более глубоких уровней фиксации тканей приобретает большое значение. 

При высокой подвижности окружающих рубец тканей дополнительная разгрузка поверхностных этажей швов может быть достигнута путем наложения добавочного ряда глубоких швов и (или) формирования дупликатуры тканей (рубца). Для этого на концах треугольных лоскутов могут быть сформированы лоскуты из рубцовой и других тканей. Их подшивание к соответствующим участкам противоположной стороны раны нерассасывающимися швами разгружает поверхностные швы, тем самым улучшая местные условия. 

Возможности такого подхода легко реализуются на передней брюшной стенке, ткани которой имеют высокую степень поперечной подвижности (а после перенесенной беременности - и расслабленности). В этой анатомической зоне дополнительный глубокий ряд швов может быть наложен на апоневроз прямых мышц живота, что позволяет создать заметный поперечный избыток мягких тканей в виде валика. С этой целью после иссечения рубца края раны мобилизуют, отделяя от поверхности мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки. Затем сближают равноудаленные от срединной линии участки апоневроза прямых мышц живота рядом прочных нерассасывающихся швов. В результате этого сила поперечного растяжения краев раны нейтрализуется на уровне апоневроза, а формирование рубца на более поверхностном уровне происходит в более благоприятных условиях. 

Избыток тканей на уровне швов может постепенно исчезнуть под влиянием характерного для этой зоны поперечного растяжения тканей. Если же этого не произошло, сохраняющийся валик обычно легко устраняется путем липосакции. 

ПРИМЕР
Пациентка С., 37 лет, обратилась в клинику по поводу послеоперационного значительно гипертрофированного рубца (2-го типа), расположенного в эпигастральной зоне передней брюшной стенки (рис 2, а). Важной жалобой пациентки были выраженные тянущие на грани с болевыми ощущения в области рубца, усиливающиеся при наклонах туловища назад. Целями операции были: уменьшение ширины и степени гипертрофии рубца, а также выраженности неприятных субъективных ощущений. Была выполнена многоступенчатая Z-пластика рубца, включающая предварительное формирование лоскутов и мобилизацию краев раны на 5-6 см в стороны. 

При закрытии раны швы наложены на 5 уровнях: 


1. узловые нерассасывающиеся швы, сближающие поверхности апоневроза прямых мышц живота на удалении 1,5 см от срединной линии в каждую сторону, 

2. узловые нерассасывающиеся швы, сближающие глубокие участки подкожно-жирового слоя краев раны (лавсан 3/0); 

3. узловые нерассасывающиеся швы, сближающие углы лоскутов с соответствующими точками на противоположном краю раны (этилон 4/0); 

4. обратные узловые интрадермальные швы для окончательного сближения лоскутов (викрил 5/0); 

5. эпидермальный обвивной непрерывный удаляемый шов (этилон 5/0). 

Наркоз. Продолжительность операции 2 часа. В результате операции образовался валик мягких тканей, разгружающий зону наложения швов (рис. 2 б-г). Через 7 месяцев после операции валик мягких тканей в основном сохранился. После выполнения липосакции рельеф кожи эпигастральной зоны нормализовался. Вновь образовавшийся рубец имел незначительную степень гипертрофии. Неприятные субъективные ощущения практически отсутствовали (рис. 2 д). 

При наличии обширных гипертрофических рубцов хирургической коррекции могут подвергаться лишь их наиболее гипертрофированные участки, что в некоторых случаях позволяет добиться значительного улучшения исходной ситуации, несмотря на то, что рубец остается гипертрофическим. 

ПРИМЕР
Больной А., 15 лет, поступил в Центр с диагнозом: обширный послеожоговый значительно гипертрофированный рубец (2-го типа) передней поверхности шеи и подбородка, ограничивающий движения головы. Условия коррекции на протяжении основной части рубца - от благоприятных (ширина рубца - умеренная, подвижность окружающих тканей высокая, направление рубца - поперечно линиям Лангера) до неблагоприятных (ширина рубца значительная, подвижность окружающих тканей умеренная (рис. 3 а, б). 

Цель операции: устранение функциональных ограничений (движений головы) и уменьшение степени гипертрофии рубца на вершине подбородочно-шейного угла. Выполнено иссечение основной части рубца с множественной асимметричной Z-пластикой кожи. На участках раны с умеренным натяжением краев наложены швы на 2-х уровнях: глубокий ряд - обратные узловые ПДС 5/0, поверхностный ряд - непрерывный обвивной удаляемый шов (пролен 5/0). При значительном натяжении тканей накладывали дополнительный глубокий слой (с использованием рубцового лоскута), разгружающий линию поверхностных швов (рис. 3 в, г). Наркоз. Продолжительность операции 1,5 часа. 

В послеоперационном периоде пациент прошел курс инъекций Кеналога- 40 (5 инъекций с интервалом в 2 недели). Через 6 месяцев получен относительно широкий умеренно гипертрофированный рубец, функциональные ограничения устранены (рис. 3 д, е). 

Инъекции препарата «Кеналог-40» в ткань формирующегося рубца

Оказывают выраженное непосредственное влияние на механизм формирования рубца, угнетая процессы роста и активность фибробластов, снижают проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран. Результатом этого является местное снижение интенсивности фибриллогенеза. 

Введение препарата целесообразно начинать в фазе активного фибриллогенеза, начиная с 3-ей недели с момента операции, когда Кеналог-40 оказывает наиболее выраженное действие. Однако и в более поздние сроки можно получить хороший эффект. 

Техника введения препарата. После стандартной обработки поверхности кожи рубцовую ткань инфильтрируют суспензией для инъекций (40 мг/1 мл) препарата «Кеналог-40», разведенного раствором лидокаина. Концентрацию кеналога во вводимом растворе определяет хирург. При воздействии на формирующийся молодой рубец используют меньшую концентрацию кеналога, при наличии более старого рубца — большую концентрацию. Курс лечения составляет 3-4 инъекции, которые повторяют с интервалом в 5-7 дней. По данным S.Hoefflin (1997) хорошие результаты лечения (уменьшение интенсивности окраски, объема гипертрофического рубца и сопутствующих симптомов) могут быть достигнуты при введении кеналога в ткань рубца каждые 3 недели на протяжении двух месяцев. Использование данного метода при коррекции гипертрофических рубцов 2-го типа заметно улучшает результаты лечения.

Отметим важную особенность кеналоготерапии: при выполнении инъекций следует избегать распространения препарата на прилегающие к рубцу ткани! В противном случае возможно развитие атрофии подкожной жировой клетчатки и кожи с образованием углубления.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18511 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6063 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3899 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия