Нарушение макрорельефа тканей в области рубца

07 Февраля в 11:32 3343 0


Рубец заметен не только потому, что его ткань по своему внешнему виду отличается от окружающей кожи. Весьма часто ведущую роль в возникновении эстетического дефекта играют нарушения рельефа тканей. Именно неровности в зоне повреждения способны сделать даже небольшой рубец более заметным и тем самым значительно ухудшить эстетические характеристики внешности. 

Все изменения рельефа тканей в области рубцов можно условно разделить на макро- и микронарушения, что во многом определяет и выбор метода их коррекции (рис. 1). 

Нарушения рельефа тканей в области рубцов и варианты их коррекции.
Рис. 1. Нарушения рельефа тканей в области рубцов и варианты их коррекции.

Выраженные нарушения рельефа поверхности кожи в зоне рубца хорошо заметны и чаще всего вызваны следующими причинами: 
  • неточным сопоставлением краев раны при наложении швов; 
  • уменьшением толщины подкожной жировой клетчатки на уровне рубца с образованием поверхностного углубления; 
  • глубоким дефектом тканей на уровне повреждения, формирующим значительное углубление. 

Неточное сопоставление краев раны при наложении швов

При неточном сопоставлении тканей в момент наложения швов последующее заживление раны может привести к образованию ступенеобразной деформации в области рубца. Наиболее часто это происходит при хирургической обработке ран у потерпевших, находящихся в тяжелом состоянии, когда основное внимание врачей уделяется другим, более важным проблемам. Сразу после травмы и операции становится ясно, что значительное нарушение рельефа тканей в области раны сохранится, сделает будущий рубец более заметным и создает значительную эстетическую проблему. В этом случае может быть выполнена одна из описанных выше операций с коррекцией рельефа кожных покровов. 

ПРИМЕР
Больная К., 35 лет, обратилась в Центр через 3 недели после автотравмы и операции, проведенной в больнице скорой помощи Диагноз: множественные линейные и фигурные рубцы лица со значительным нарушением рельефа тканей из-за неточного сопоставления и смещения краев ран при наложении швов. Контурный дефект в области переносицы (рис. 2 а, б). 

Под наркозом была выполнена операция иссечения рубцов в области лба, переносицы и левой щеки с мобилизацией и прецизионным соединением краев раны на трех уровнях: два глубоких ряда - узловые рассасывающиеся швы (викрил 5/0), поверхностный сопоставляющий удаляемый обвивной микрошов (этилон 5/0). Наркоз. Продолжительность операции - 2 часа. В результате операции было достигнуто значительное улучшение внешнего вида пациентки (рис. 2 г, д). 

Результат коррекции нарушений макрорельефа тканей лица после неточного ушивания ран: а, б - лицо пациентки до операции; в - в конце операции; г, д - через 2,5 месяца после операции (объяснение в тексте).
Рис. 2. Результат коррекции нарушений макрорельефа тканей лица после неточного ушивания ран: 
а, б - лицо пациентки до операции; в - в конце операции; 
г, д - через 2,5 месяца после операции (объяснение в тексте).

Отметим, что если деформация выражена, решение о хирургической операции может быть принято в самые ранние сроки, еще до формирования зрелого рубца и даже до окончательного заживления раны. В последнем случае раннее вмешательство со снятием старых и прецизионным наложением новых швов позволяет получить хорошие результаты в ранние сроки даже при неблагоприятном характере ран. Особенно часто необходимость в этом возникает при травмах лица. 

ПРИМЕР
Больная Н., 32 лет, обратилась в Центр через 9 дней после укуса собаки. Диагноз: рвано-ушибленная рана левой щеки, хирургически ушитая с неточным сопоставлением краев раны и выраженным нарушением рельефа кожных покровов (рис. 3 а). На 10-е сутки после травмы была выполнена операция повторной хирургической обработки раны с точным сопоставлением ее краев трехрядными швами: 
1-й ряд - сближающие швы на подкожную жировую клетчатку (викрил 4/0); 
2-й ряд - интрадермальные обратные узловые швы (викрил №5/0), 
3-й ряд - удаляемые непрерывные дермадермальные швы (сурджипро №6/0) (рис. 3 б). 

Наркоз. Продолжительность операции - 1 час. После заживления раны сформировались малозаметные нормотрофические рубцы с минимальными нарушениями рельефа кожных покровов (рис. 3 в, г). 

Поверхностный контурный дефект в области рубца

Основными методами коррекции поверхностных контурных дефектов в области рубцов являются:
  • липосакция окружающих рубец тканей;
  • липофилинг в область углубления;
  • введение гелей и других наполнителей;
  • пластика местными тканями. 
Липосакция окружающих рубец тканей. В тех случаях, когда рана проникает в достаточно выраженный слой подкожной жировой клетчатки, ее заживление ведет к образованию заметного при внешнем осмотре углубления по ходу рубца. Выраженность контурного дефекта может значительно возрастать при постепенном увеличении веса пациента и, соответственно, толщины жировой клетчатки, окружающей рубец. Наиболее часто это происходит в области передней брюшной стенки после хирургических операций на органах брюшной полости. 

В связи с поверхностным характером контурного дефекта коррекция рубца в этих случаях должна предусматривать не только уменьшение его ширины, но и устранение углубления в области рубца. При значительных различиях в толщине подкожно-жирового слоя на противоположных сторонах рубца эффективным решением задачи улучшения рельефа тканей может быть липосакция соответствующего участка тканей. 

ПРИМЕР
Пациентка Д., 46 лет, обратилась в Центр через год после операции пластики передней брюшной стенки, в результате чего образовался горизонтальный асимметричный, широкий нормотрофический рубец в низу живота, переходящий на боковые поверхности туловища. Косметический дефект усугублялся нарушением контуров тканей из-за избыточной толщины подкожной жировой клетчатки над рубцом (рис. 4 а-в). 

В ходе операции проведена липосакция околопупочной и гипогастральной зон (рис. 4 б), что привело к значительному уменьшению толщины подкожно-жирового слоя. Как следствие этого образовался относительный избыток кожи выше уровня рубца, который был использован для его коррекции. Последняя заключалась в деэпидермизации центрального участка рубца длиной 20 см, мобилизации краев раны и фиксации свободного края рубца к глубокой фасции лобковой зоны узловыми нерассасывающимися швами (лавсан 3/0). В боковых отделах рубца было выполнено его простое иссечение с последующим наложением трехрядного шва: а) глубокие узловые швы викрилом 3/0, б) обратные узловые дермадермальные швы (викрил 5/0) и в) удаляемый непрерывный обвивной шов (этилон №5/0). Наркоз. Продолжительность операции - 2 часа 15 мин. Это позволило значительно улучшить рельеф кожных покровов при существенном уменьшении ширины рубца (рис. 4 г-е). 

Липофилинг в область рубца. В некоторых случаях при небольших размерах рубца, невыраженном углублении и хорошем кровоснабжении окружающих тканей может быть выполнен липофилинг, что позволяет уменьшить выраженность нарушений рельефа кожи. 


ПРИМЕР
Больная В., 46 лет, поступила в клинику с диагнозом возрастной птоз мягких тканей средней зоны лица и шеи, глубокий атрофический рубец в правой подчелюстной области, образовавшийся в детстве после вскрытия абсцесса подчелюстной слюнной железы (рис. 5 а). В ходе операции подтяжки мягких тканей лица и шеи был выполнен липофилинг в область рубца, что позволило значительно улучшить рельеф тканей (рис. 5 б).

Ближайший результат коррекции нарушений рельефа тканей в области подчелюстного рубца путем липофилинга (в ходе операции подтяжки тканей щек и шеи): а - втянутый подчелюстной рубец до операции; б - через 10 месяцев после операции липофилинга (в сочетании с подтяжкой кожи щек и шеи) (объяснение в тексте).
Рис. 5. Ближайший результат коррекции нарушений рельефа тканей в области подчелюстного рубца путем липофилинга (в ходе операции подтяжки тканей щек и шеи): 
а - втянутый подчелюстной рубец до операции; 
б - через 10 месяцев после операции липофилинга (в сочетании с подтяжкой кожи щек и шеи) (объяснение в тексте).

Введение гелей. Введение биогелей и других наполнителей в область рубца может оказаться более эффективным (в сравнении с липофилингом) и дает благоприятные результаты при введении в ткани небольших объемов геля (до 1-1,5 мл), а также отсутствии механической нагрузки на область контурного дефекта. Основными недостатками данного метода являются возможность миграции введенного геля, а также его постепенное выведение из организма.

Пластика местными тканями. При равномерной толщине подкожно-жирового слоя вокруг рубца имеющееся углубление может быть устранено путем проведения пластики местными тканями. С этой целью после разреза и неполного иссечения рубца по каждому (или по одному) из краев раны формируют имеющий треугольное поперечное сечение лоскут, включающий рубцовую ткань и слой жировой клетчатки (рис. 6 а, б). После встречного перемещения лоскутов и их фиксации швами недостаток толщины тканей в зоне будущего рубца устраняется (рис. 6 в). 

Схема устранения поверхностного дефекта тканей в области рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).
Рис. 6. Схема устранения поверхностного дефекта тканей в области рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).

ПРИМЕР
Больная К., 32 лет, оперирована по поводу нормотрофического рубца правой подвздошной области, образовавшегося после операции по поводу аппендицита с последующим нагноением. Последнее стало причиной значительного расширения и углубления краниальной части рубца (рис. 7 а). 

В ходе операции была выполнена пластика местными тканями с перемещением рубцового лоскута в толщу жировой клетчатки противоположной стороны раны (рис. 7 б, в). Местная анестезия. Продолжительность операции - 1 час. Через 6 месяцев после заживления раны был получен рубец с оптимальными характеристиками (рис. 7 г). 

Результат коррекции послеоперационного рубца с наличием поверхностного контурного дефекта: а - вид рубца до операции; б - момент вшивания рубцового лоскута в жировую клетчатку противоположной стороны раны; в - рана в конце операции; г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
Рис. 7. Результат коррекции послеоперационного рубца с наличием поверхностного контурного дефекта: 
а - вид рубца до операции; 
б - момент вшивания рубцового лоскута в жировую клетчатку противоположной стороны раны; 
в - рана в конце операции; 
г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).

Если рубец расположен в анатомической зоне с очень плотной подкожной жировой клетчаткой, ее липосакция может не дать желаемого результат. В этих случаях хирургу остается максимально использовать возможности встречного перемещения краев кожной раны с использованием тканей рубца в качестве пластического материала. Поэтому в анатомических зонах со значительной толщиной кожи, испытывающей механические нагрузки, целесообразно дополнительно создать избыток кожи на линии швов, а также использовать другие методы профилактики расширения будущего рубца.

ПРИМЕР
Пациентка В., 45 лет, обратилась в Центр по поводу широкого нормотрофического рубца ягодичной области 25-летней давности, образовавшегося после вскрытия абсцесса (рис. 8 а). Основной жалобой пациентки было наличие контурного дефекта, который формировался по мере увеличения веса пациентки и толщины подкожно-жирового слоя тканей. Операция выполнялась в неблагоприятных условиях (необходимость значительного встречного перемещения краев раны, при толстой коже, испытывающей значительное натяжение при сгибании бедра в тазобедренном суставе). 

В ходе операции была проведена деэпидермизация рубца, умеренная мобилизация краев раны на уровне подкожного жирового слоя (на 3-3,5 см в стороны от раны) с последующим наложением глубокого ряда швов (софил 3/0), сближающего края раны и одновременно вворачивающего края рубца (рис. 8 б, в, г). Затягивание швов привело к образованию валика мягких тканей, возвышающегося на месте бывшего углубления (рис. 8 д. е) Дополнительно были наложены два ряда швов: на уровне дермы (обратный узловой шов софилом 3/0) и сопоставляющий поверхностный непрерывный удаляемый микрошоов (этилон 5/0). Наркоз. Продолжительность операции - 1,5 часа. В течение трех месяцев поверхность ягодицы в области рубца заклеивалась липким пластырем, ограничивающим механическую нагрузку на рубец. Через 6 месяцев в области рубца образовался относительно тонкий нормотрофический рубец при минимальных контурных нарушениях в его - конечных точках (рис. 8 ж). 

Дефект глубокого слоя тканей в области рубца

После хирургической обработки глубоких ран с иссечением значительных участков тканей может образоваться контурный дефект, устранение которого требует пересадки в эту зону кровоснабжаемых комплексов тканей соответствующего размера. В зависимости от конкретных условий могут быть использованы комплексы тканей с неосевым типом питания (на широкой тканевой ножке), а также островковые или свободные лоскуты. При свободной пересадке тканей сосуды трансплантата анастомозируют с сосудами воспринимающего ложа (рис. 9). 

ПРИМЕР
Больная А., 34 лег, обратилась в Центр через 5 лет после мотоциклетной аварии по поводу множественных нормотрофических рубцов с глубоким контурным дефектом тканей в области внутренней поверхности правого коленного сустава (рис 9 а). Была выполнена свободная пересадка кожно мышечного лоскута из нижнего отдела живота, выделенного на нижних глубоких надчревных сосудах, с их анастомозированием по типу «конец в бок» с поверхностными бедренными сосудами. После приживления пересаженных тканей и дополнительного истончения жирового слоя лоскута методом липосакции был получен хороший эстетический результат (рис. 9 б, в).

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18690 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6118 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3919 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия