Местные условия закрытия ран и качество рубца

05 Февраля в 12:20 702 0


При осмотре любой раны опытный хирург всегда стремится определить прогноз для ее заживления, и в этом прогнозе можно выделить два основных этапа: ближайший и поздний. Ближайший прогноз определяет вероятность первичного заживления ран и опасность развития инфекционных осложнений. Отдаленный прогноз предусматривает оценку качества будущего рубца и его значение для конкретного больного. 

Прогнозирование заживления раны и качества будущего рубца основано, прежде всего, на комплексной оценке трех местных факторов:
  • натяжения тканей на пинии швов;
  • соответствия направления раны (или ее различных участков) силовым линиям кожи;
  • состояния кровообращения в тканях, образующих стенки раны. 
В зависимости от конкретных условий, важность этих факторов может существенно изменяться, и каждый из них может стать ключевым. И все же для абсолютного большинства хирургических и (в меньшей степени) травматических ран ведущим фактором является натяжение тканей на линии швов. 

Именно от этого показателя зависят кровообращение тканей, образующих стенки раны (а, следовательно, и вероятность развития инфекции) и качество будущих рубцов. Все сочетания местных условий можно условно разделить на четыре вида: идеальные, благоприятные, неблагоприятные и крайне неблагоприятные (табл. 1).

Таблица 1
Классификация условий закрытия ран и их зависимость от местных факторов

Условия закрытия раны

Местные факторы

Натяжение тканей на линии швов

Соответствие направления раны линиям Лангера

Кровообращение стенок раны

Идеальные

Отсутствует

Соответствует

Достаточное

Благоприятные

Минимальное или умеренное (в том числе при движениях)

Соответствует не полностью

Достаточное

Неблагоприятные

Для сближения краев раны необходима их широкая мобилизации, либо пластика местными тканями

Не соответствует

Возможно возникновение очагов некроза стенок раны

Крайне неблагоприятные

Рана может быть полностью закрыта лишь путем пересадки тканей и отдаленных анатомических областей

Может не соответствовать

Возможно возникновение очагов некроза стенок раны

Идеальные условия закрытия ран

В идеальных условиях края раны свободно смыкаются и (почти) не расходятся. Поэтому натяжение на линии кожных швов практически отсутствует. При этом направление раны соответствует направлению силовых линий кожи, ткани имеют достаточное кровообращение, а вероятность развития инфекции минимальна. В этих условиях при точной реализации современных принципов закрытия раны образуется тонкий малозаметный рубец.

Отметим, что идеальные условия закрытия раны встречаются в следующих относительно редких ситуациях: 

1. При перемещении участков тканей, когда достаточная длина лоскута позволяет сблизить (уложить) края раны вплотную друг к другу без всякого натяжения. Такая ситуация встречается, например, при подтяжке кожи лица, когда правильный расчет границ иссекаемого кожно-жирового лоскута позволяет создать идеальные условия закрытия раны, а в последующем — получить практически идеальные малозаметные рубцы. 


2. При хирургических ранах, расположенных по ходу естественных складок, когда придание определенного положения конечности (если это не противоречит другим важным задачам операции), ведет к полному смыканию краев раны. 

3. При поверхностных резаных ранениях кожи, когда ее сохранившийся глубокий слой хорошо удерживает края раны от значительного расхождения. 

Благоприятные условия закрытия ран

Отличаются минимальным или умеренным расхождением краев раны вследствие эластического сокращения тканей, действия силы тяжести, либо в связи с наличием небольшого тканевого дефекта. В этом случае края раны могут быть сближены без значительного натяжения на линии швов (в том числе после их мобилизации). При благоприятных условиях закрытия раны, ее направление может не вполне соответствовать линиям Лангера, однако ткани в зоне повреждения имеют достаточное кровообращение, а вероятность развития нагноения незначительна. 

В благоприятных условиях раневой процесс протекает и оптимальные сроки и заканчивается образованием рубца, качество которого может быть высоким при грамотной реализации современных принципов закрытия ран. Благоприятные условия могут быть созданы при закрытии большинства ран хирургического происхождения, однако качество рубца может существенно отличаться в зависимости от избранного хирургом способа наложения швов. При повреждениях травматического генеза благоприятные для их заживления условия возникают преимущественно при ранах резаного характера. 

Неблагоприятные условия закрытия ран

Отличаются значительным расхождением краев раны из-за наличия дефекта тканей (в том числе образовавшегося после первичной хирургической обработки раны или иссечения рубца). Края раны можно свести только после их широкой мобилизации, либо после пластики местными тканями. Отметим, что неблагоприятные условия могут возникать даже при удалении относительно небольшого участка тканей (например, кожного рубца) в зонах с небольшой толщиной и малой подвижностью мягких тканей (спинка и кончик носа, передняя поверхность бедра у людей с тонким слоем подкожной жировой клетчатки и т.д.). 

Большое значение имеет тот факт, что натяжение тканей на линии швов, а также мобилизация краев ран и (или) формирование лоскутов могут значительно снижать кровообращение тканей, образующих стенки раны. Это повышает вероятность возникновения очагов некроза и развития гнойных осложнений. 

Результатом заживления раны в неблагоприятных условиях является образование более широкого и часто более грубого рубца. Тем не менее, во многих случаях использование определенного хирургического подхода позволяет и в этих условиях получать рубцы относительно высокого качества. 

Крайне неблагоприятные условия закрытия ран

Отличаются тем, что из-за значительного дефекта тканей рана не может быть ушита наглухо с созданием условий для ее первичного заживления. Вторичное заживление ведет либо к образованию грубых обширных рубцов, либо к формированию незаживающей раны. В таких случаях хирург поставлен перед необходимостью пересадки тканей из удаленных анатомических областей. Данная ситуация практически всегда предполагает несоответствие некоторых участков раны линиям Лангера. сниженный уровень кровообращения тканей, образующих края лоскута, а часто — дно и стенки дефекта. В результате этого могут сформироваться как обширные нормотрофические, так и гипертрофические рубцы. 

Следует подчеркнуть, что в некоторых анатомических зонах (например, на передне-внутренней поверхности голени над поверхностью большеберцовой кости, над ахилловым сухожилием, и области спинки и крыльев носа, ушной раковины, ладонной поверхности кисти и др.) наличие даже минимального по размерам дефекта кожи может стать основанием для проведения сложных пластических операций.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия