Местные факторы, определяющие характеристики рубцов (создаваемые хирургом при плановых операциях)

03 Февраля в 8:53 3793 0


Хирург, планируя конкретную операцию, руководствуется в своем выборе обширной информацией. При оптимальных решениях и высоком уровне хирургической техники, первичное заживление хирургической раны может быть предсказано даже при исключительных масштабах операции. 

Так, по данным автора, при пересадке крупных комплексов тканей (например, торакодорсального лоскута на всю его длину) общая длина хирургических доступов может превысить 2 метра (периметр лоскута размерами 20 х 40 см может достигать одного метра, также как и общие размеры дефекта тканей в очаге поражения, края которого освежаются). При создании дополнительных доступов в интересах проведения пластики сосудов, нервов или других тканей, общие размеры всех доступов могут составить 220-250 см. 

Однако с позиций эстетики первичное заживление раны вовсе не равнозначно полному успеху вмешательства. Исключительную важность имеет то, как рубец выглядит и насколько он заметен. Клинический опыт показал, что на внешние характеристики рубца влияют, прежде всего, следующие факторы: 
  • расположение раны и, в частности, степень соответствия ее длинной оси силовым линиям кожи; 
  • способ хирургического закрытия раны и качество его реализации; 
  • эффективность дренирования (для более обширных и имеющих сложную форму ран). 

Расположение даны и ее соотношение с силовыми линиями кожи

Как известно, продольное растяжение формирующегося рубца стимулирует в нем фибропластические процессы и приводит к образованию гипертрофического рубца. Вот почему выбор оптимального направления хирургического разреза имеет большое значение. В 1861 году K.Langer впервые описал силовые линии кожи (линии минимального растяжения). Практика свидетельствует о том, что качество будущего рубца зависит от направления оси раны по отношению к этим линиям: чем больше ось раны отклоняется от силовых линии Лангера, тем хуже становятся характеристики рубца. 

Как известно, линии Лангера направлены перпендикулярно длинной оси мыши, сокращение которых не приводит к значительному растяжению тканей по ходу этих линий. Силовые линии кожи на конечностях проходят перпендикулярно основному направлению сокращения мышц и соответствуют направлению сгибательных складок. На лице — морщинам и кожным складкам, образующимся при сокращении мимических мыши (рис. 1). 

Силовые линии кожи
Рис. 1. Силовые линии кожи

Для определения линии Лангера в тех зонах, где отсутствуют морщины и естественные складки, может быть использован простой тест. Двумя руками соседние участки кожи сдвигают навстречу друг другу. Если появляются правильные тонкие складки, параллельные друг другу, значит они соответствуют правильному расположению разрезов. Когда параллельные складки не возникают, а морщинистость носит менее определенный характер, то направление выбрано неверно (рис. 2-3). 

Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в дельтовидной области плеча
Рис. 2. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в дельтовидной области плеча

Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в верхней трети предплечья
Рис. 3. Кожные складки, направление которых соответствует (а) и не соответствует (б) линиям Лангера в верхней трети предплечья


Именно по этой причине вертикальный разрез кожи в области наружного угла глаза, пересекающий кожные морщины, как правило, приводит к образованию гипертрофического рубца, а параллельно им (при операции пластики век) — к нормотрофическому (рис. 4 а, б). 

Гипертрофический (а) и нормотрофический (б) рубцы, образующиеся при разных направлениях раны в области наружного угла глаза (объяснение в тексте)
Рис. 4. Гипертрофический (а) и нормотрофический (б) рубцы, образующиеся при разных направлениях раны в области наружного угла глаза (объяснение в тексте)

Понимание этого важного обстоятельства и лежит в основе операции Z-пластики кожи — наиболее эффективного способа коррекции гипертрофических рубцов. В ходе этого вмешательства исходный рубец разделяют на несколько участков и изменяют их направления. После этого доминирующая (в зоне рубца) сила растяжения кожи не столько растягивает рубец, сколько раздвигает его элементы. Формирующаяся в этих условиях рубцовая ткань, как правило, имеет более благоприятные характеристики (рис. 5). 

Образование нормотрофических рубцов (в) после многоступенчатой Z-пластики гипертрофического кожного рубца (б) при рецидиве контрактуры. Дюпюитрена кисти (а)
Рис. 5. Образование нормотрофических рубцов (в) после многоступенчатой Z-пластики гипертрофического кожного рубца (б) при рецидиве контрактуры. Дюпюитрена кисти (а)

Однако и при самом благоприятном расположении (параллельно линиям Лангера) внешние характеристики рубца могут быть далеки от идеальных. В тех случаях, когда формирующийся рубец испытывает значительное растяжение в поперечном направлении, происходит его постепенное расширение. Boт почему широкий нормотрофический (атрофический) рубец столь часто становится объектом внимания пластического хирурга (рис. 6). В этой связи задача наиболее эффективного соединения краев раны приобретает важнейшее значение. 

Широкий нормотрофический рубец, сформировавшийся после операции по поводу аппендицита при первичном заживлении раны.
Рис. 6. Широкий нормотрофический рубец, сформировавшийся после операции по поводу аппендицита при первичном заживлении раны.

Способы хирургического закрытия раны

В зависимости от того, как сопоставлены и фиксированы швами стенки раны и, в частности, края кожи, в большой степени зависит качество будущего рубца. Понятно, что тонкий, ровный и малозаметный рубец может сформироваться лишь в идеальных условиях, а грубый толстый и широкий — в неблагоприятных. Решения хирурга также во многом продиктованы конкретными местными условиями, которые будут рассмотрены позднее. 

Качество дренирования ран

Известно, что ход заживления раны во многом зависит от объема и характера раневого содержимого. Чем меньше свободное пространство раны и чем меньше объем внутритканевой гематомы, тем более благоприятно идет заживление раны. Вот почему дренирование сложных ран — это важнейшая часть наиболее сложных хирургических операций.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия