Лазеры в лечении рубцов

28 Июля в 7:54 2023 0


С рубцами, остающимися после травм, воспаления, ожогов или хирургических вмешательств, так или иначе сталкивалось в своей жизни большинство людей. Независимо от причины, вызвавшей повреждение кожи, на его месте может образоваться нормальный рубец, а может — гипертрофический, келоидный или атрофический.

Нормальные рубцы красные и имеют неровную поверхность лишь вначале. По мере заживления раны и созревания рубца он разглаживается и приобретает цвет кожи. Гистологически нормальный рубец состоит из гиалинизированного коллагена, лежащего параллельно поверхности кожи. Количество эластических волокон в нем ниже, чем в здоровой коже.

Гипертрофические рубцы плотные на ощупь и приподняты над поверхностью кожи, хотя за пределы исходной раны они не выходят (рис. 4.1). Часто они имеют линейную форму и в большинстве случаев сопровождаются какими-либо нарушениями чувствительности, например зудом. Гипертрофические рубцы обычно появляются в течение месяца после травмы и со временем могут либо расти, либо, напротив, уменьшаться. Такие рубцы могут возникать на любой части тела, но чаще появляются там, где ткани испытывают постоянное давление или растяжение.

Гипертрофический рубец - приподнятый, красный, ограничен краями раны
Рис. 4.1. Гипертрофический рубец - приподнятый, красный, ограничен краями раны

Келоидные рубцы обычно описывают как багровые узлы или уплотнения, выходящие за пределы исходной раны (рис. 4.2). Как и гипертрофические, келоидные рубцы связаны с нарушением чувствительности. Такие рубцы зачастую представляют серьезный косметический дефект, а иногда и нарушают функции органов. Между появлением келоидного рубца и травмой кожи может пройти от нескольких недель до года. Излюбленные места локализации келоидных рубцов — верхняя часть груди и спины, плечи и мочки ушей.

Келоидный рубец на шее у афроамериканки
Рис. 4.2. Келоидный рубец на шее у афроамериканки

Помимо травм и операций причиной келоидных рубцов может стать прокалывание ушей, пилинг и дермабразия, нанесение татуировки, вакцинация и пр. Избавиться от келоидных рубцов полностью очень нелегко, т.к. сами они не проходят, а на лечение часто отвечают рецидивами, которые могут возникать и через несколько лет после устранения исходного рубца. Келоидные рубцы часто встречаются у нескольких членов семьи. К таким рубцам особо предрасположены некоторые этнические группы, в т.ч. темнокожие.

В отличие от гипертрофических и келоидных рубцов, возникающих из-за избыточного отложения коллагена, для атрофических рубцов характерны разрушение соединительной ткани, атрофия дермы и фиброз.

Самая частая причина атрофических рубцов — угри (рис. 4.3). Но они могут возникать и после ветряной оспы, операций и травм. Недавно была предложена объемная классификация атрофических рубцов по величине, глубине и внешним особенностям. Согласно этой классификации, атрофические рубцы делят на «колотые», прямоугольные и закругленные. «Колотые» рубцы выглядят как узкие и глубокие щели, суживающиеся по мере продвижения в толщу дермы. Закругленные рубцы имеют широкое дно и мягкие края. На коже такие рубцы выглядят как округлые неглубокие впадины. Дно прямоугольных рубцов также широкое, но края у них вертикальные и четкие.

Угревые атрофические рубцы на лице у мужчины. Большинство рубцов «колотые», видны также отдельные закругленные рубцы
Рис. 4.3. Угревые атрофические рубцы на лице у мужчины. Большинство рубцов «колотые», видны также отдельные закругленные рубцы

Независимо от внешнего вида рубца он всегда наносит человеку психологическую травму. Поэтому появление новых методов лечения и для врача, и для пациента всегда означает надежду, что рубец станет менее заметным или более аккуратным.

Для лечения рубцов используются хирургические методы, криотерапия, электрокоагуляция, дермабразия, инъекции глюкокортикоидов и фторурацила в ткань рубца, крем с имиквимодом, лучевая и лазеротерапия. Выбор метода во многом определяется типом рубца. Среди лазеров, применяемых для лечения рубцов, — углекислотный лазер, эрбиевый YAG-лазер (на иттриевоалюминиевом гранате), импульсный лазер на красителях (ИЛК), неодимовый YAG-лазер, а также, фракционный фототермолиз лазером Fraxel (табл. 4.1).



Таблица 4.1. Типы рубцов и методы их лечения
Типы рубцов и методы их лечения

Некоторые из указанных методов постепенно вышли из употребления из-за побочных эффектов и неблагоприятного исхода лечения, другие, напротив, обрели популярность и применяются сами по себе или в сочетании с другими методами. В настоящее время методом выбора для лечения гипертрофических и келоидных рубцов считают ИЛК. Для выравнивания атрофических угревых рубцов используются углекислотный и эрбиевый YAG-лазеры, а также относительно новая технология — фракционный фототермолиз лазером Fraxel. Еще один современный метод выравнивав ния — плазменная дермабразия, по-видимому докажет в будущем свою эффективность.

Отбор пациентов

Пациенты с рубцами обычно обращаются за помощью из-за косметических дефектов, создающих психологическую травму и затруднения в общении. Другая причина обращения к врачу — зуд и нарушения чувствительности в области рубца (особенно при гипертрофических и келоидных рубцах). Выбор метода лечения, в т.ч. решение, использовать лазер или нет, зависит от типа кожи у обратившегося, а также давности, цвета, количества рубцов.

Основной фактор отбора пациентов для лечения лазером — оттенок кожи. Он оказывает большое влияние на исход лечения. В целом лечение лазером эффективнее у лиц со светлой кожей результат у них лучше, а побочных эффектов (например, гиперпигментация кожи после процедуры) меньше. У лиц с более темной кожей меланин может «притягивать» к себе излучение лазера, снижая тем самым эффективность лечения и способствуя появлению нарушений пигментации. Таких пациентов необходимо предупреждать о возможности гиперпигментации кожи после лечения.

Кроме того, ряд авторов рекомендуют проводить пробное включение лазера, чтобы проверить реакцию кожи и отрегулировать индивидуально его настройки. Многие специалисты отмечают также, что при лечении лазером пациентов с типом кожи IV—VI по классификации Фицпатрика лучше использовать более низкую энергию излучения, что может потребовать большего числа процедур, чем обычно.

Тип, давность и количество рубцов также определяют возможность их лечения с помощью лазера. ИЛК наиболее подходит для свежих (менее года), еще красных гипертрофических рубцов. Метод лечения атрофических рубцов зависит и от их количества. Если рубцов немного, то используют точечную дермабразия лазером, если же имеется много отстоящих друг от друга рубцов, то нациенту предлагают обработку лазером всей косметической зоны.

Заживление ран

B процессе заживления ран обычно выделяют три стадии: 1) воспаление, 2) пролиферация и 3) перестройка. Сразу же после нанесения раны с тромбообразованием и активацией комплемента начинается стадия воспаления. Факторы хемотаксиса, например простагландины, а также факторы комплемента и ИЛ-1 способствуют миграции в рану клеток воспаления — нейтрофилов и макрофагов.

Эти клетки очищают полость раны, а макрофаги, кроме того, выделяют цитокины и факторы роста, в т.ч. ТФР-в и тромбоцитарный фактор роста, что ведет к формированию временного раневого матрикса. Стадия пролиферации характеризуется миграцией в рану фибробластов, эндотелия и кератиноцитов. Фибробластам принадлежит основная роль в формировании неклеточного матрикса, состоящего из коллагена III и I типов, фибронектина, эластина и протеогликанов.

Эпителизация раны происходит за счет кератиноцитов и начинается с перестройки базальной мембраны. Клетки эндотелия под действием гипоксии и ангиогенных факторов, таких как фактор роста фибробластов, образуют новые кровеносные сосуды. На стадии созревания рубца имеет место перестройка коллагена и протеогликанов. При этом гиалуроновая кислота постепенно замещается гликозаминогликанами, в частности хондроитинсульфатом и дерматансульфатом. При заживлении раны возрастает количество коллагена I и III типов, но по мере созревания и перестройки рубца доля коллагена III типа уменьшается.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия