Лазеры в лечении рубцов

28 Июля в 7:54 2729 0
С рубцами, остающимися после травм, воспаления, ожогов или хирургических вмешательств, так или иначе сталкивалось в своей жизни большинство людей. Независимо от причины, вызвавшей повреждение кожи, на его месте может образоваться нормальный рубец, а может — гипертрофический, келоидный или атрофический.

Нормальные рубцы красные и имеют неровную поверхность лишь вначале. По мере заживления раны и созревания рубца он разглаживается и приобретает цвет кожи. Гистологически нормальный рубец состоит из гиалинизированного коллагена, лежащего параллельно поверхности кожи. Количество эластических волокон в нем ниже, чем в здоровой коже.

Гипертрофические рубцы плотные на ощупь и приподняты над поверхностью кожи, хотя за пределы исходной раны они не выходят (рис. 4.1). Часто они имеют линейную форму и в большинстве случаев сопровождаются какими-либо нарушениями чувствительности, например зудом. Гипертрофические рубцы обычно появляются в течение месяца после травмы и со временем могут либо расти, либо, напротив, уменьшаться. Такие рубцы могут возникать на любой части тела, но чаще появляются там, где ткани испытывают постоянное давление или растяжение.

Гипертрофический рубец - приподнятый, красный, ограничен краями раны
Рис. 4.1. Гипертрофический рубец - приподнятый, красный, ограничен краями раны

Келоидные рубцы обычно описывают как багровые узлы или уплотнения, выходящие за пределы исходной раны (рис. 4.2). Как и гипертрофические, келоидные рубцы связаны с нарушением чувствительности. Такие рубцы зачастую представляют серьезный косметический дефект, а иногда и нарушают функции органов. Между появлением келоидного рубца и травмой кожи может пройти от нескольких недель до года. Излюбленные места локализации келоидных рубцов — верхняя часть груди и спины, плечи и мочки ушей.

Келоидный рубец на шее у афроамериканки
Рис. 4.2. Келоидный рубец на шее у афроамериканки

Помимо травм и операций причиной келоидных рубцов может стать прокалывание ушей, пилинг и дермабразия, нанесение татуировки, вакцинация и пр. Избавиться от келоидных рубцов полностью очень нелегко, т.к. сами они не проходят, а на лечение часто отвечают рецидивами, которые могут возникать и через несколько лет после устранения исходного рубца. Келоидные рубцы часто встречаются у нескольких членов семьи. К таким рубцам особо предрасположены некоторые этнические группы, в т.ч. темнокожие.

В отличие от гипертрофических и келоидных рубцов, возникающих из-за избыточного отложения коллагена, для атрофических рубцов характерны разрушение соединительной ткани, атрофия дермы и фиброз.

Самая частая причина атрофических рубцов — угри (рис. 4.3). Но они могут возникать и после ветряной оспы, операций и травм. Недавно была предложена объемная классификация атрофических рубцов по величине, глубине и внешним особенностям. Согласно этой классификации, атрофические рубцы делят на «колотые», прямоугольные и закругленные. «Колотые» рубцы выглядят как узкие и глубокие щели, суживающиеся по мере продвижения в толщу дермы. Закругленные рубцы имеют широкое дно и мягкие края. На коже такие рубцы выглядят как округлые неглубокие впадины. Дно прямоугольных рубцов также широкое, но края у них вертикальные и четкие.

Угревые атрофические рубцы на лице у мужчины. Большинство рубцов «колотые», видны также отдельные закругленные рубцы
Рис. 4.3. Угревые атрофические рубцы на лице у мужчины. Большинство рубцов «колотые», видны также отдельные закругленные рубцы

Независимо от внешнего вида рубца он всегда наносит человеку психологическую травму. Поэтому появление новых методов лечения и для врача, и для пациента всегда означает надежду, что рубец станет менее заметным или более аккуратным.

Для лечения рубцов используются хирургические методы, криотерапия, электрокоагуляция, дермабразия, инъекции глюкокортикоидов и фторурацила в ткань рубца, крем с имиквимодом, лучевая и лазеротерапия. Выбор метода во многом определяется типом рубца. Среди лазеров, применяемых для лечения рубцов, — углекислотный лазер, эрбиевый YAG-лазер (на иттриевоалюминиевом гранате), импульсный лазер на красителях (ИЛК), неодимовый YAG-лазер, а также, фракционный фототермолиз лазером Fraxel (табл. 4.1).


Таблица 4.1. Типы рубцов и методы их лечения
Типы рубцов и методы их лечения

Некоторые из указанных методов постепенно вышли из употребления из-за побочных эффектов и неблагоприятного исхода лечения, другие, напротив, обрели популярность и применяются сами по себе или в сочетании с другими методами. В настоящее время методом выбора для лечения гипертрофических и келоидных рубцов считают ИЛК. Для выравнивания атрофических угревых рубцов используются углекислотный и эрбиевый YAG-лазеры, а также относительно новая технология — фракционный фототермолиз лазером Fraxel. Еще один современный метод выравнивав ния — плазменная дермабразия, по-видимому докажет в будущем свою эффективность.

Отбор пациентов

Пациенты с рубцами обычно обращаются за помощью из-за косметических дефектов, создающих психологическую травму и затруднения в общении. Другая причина обращения к врачу — зуд и нарушения чувствительности в области рубца (особенно при гипертрофических и келоидных рубцах). Выбор метода лечения, в т.ч. решение, использовать лазер или нет, зависит от типа кожи у обратившегося, а также давности, цвета, количества рубцов.

Основной фактор отбора пациентов для лечения лазером — оттенок кожи. Он оказывает большое влияние на исход лечения. В целом лечение лазером эффективнее у лиц со светлой кожей результат у них лучше, а побочных эффектов (например, гиперпигментация кожи после процедуры) меньше. У лиц с более темной кожей меланин может «притягивать» к себе излучение лазера, снижая тем самым эффективность лечения и способствуя появлению нарушений пигментации. Таких пациентов необходимо предупреждать о возможности гиперпигментации кожи после лечения.

Кроме того, ряд авторов рекомендуют проводить пробное включение лазера, чтобы проверить реакцию кожи и отрегулировать индивидуально его настройки. Многие специалисты отмечают также, что при лечении лазером пациентов с типом кожи IV—VI по классификации Фицпатрика лучше использовать более низкую энергию излучения, что может потребовать большего числа процедур, чем обычно.

Тип, давность и количество рубцов также определяют возможность их лечения с помощью лазера. ИЛК наиболее подходит для свежих (менее года), еще красных гипертрофических рубцов. Метод лечения атрофических рубцов зависит и от их количества. Если рубцов немного, то используют точечную дермабразия лазером, если же имеется много отстоящих друг от друга рубцов, то нациенту предлагают обработку лазером всей косметической зоны.

Заживление ран

B процессе заживления ран обычно выделяют три стадии: 1) воспаление, 2) пролиферация и 3) перестройка. Сразу же после нанесения раны с тромбообразованием и активацией комплемента начинается стадия воспаления. Факторы хемотаксиса, например простагландины, а также факторы комплемента и ИЛ-1 способствуют миграции в рану клеток воспаления — нейтрофилов и макрофагов.

Эти клетки очищают полость раны, а макрофаги, кроме того, выделяют цитокины и факторы роста, в т.ч. ТФР-в и тромбоцитарный фактор роста, что ведет к формированию временного раневого матрикса. Стадия пролиферации характеризуется миграцией в рану фибробластов, эндотелия и кератиноцитов. Фибробластам принадлежит основная роль в формировании неклеточного матрикса, состоящего из коллагена III и I типов, фибронектина, эластина и протеогликанов.

Эпителизация раны происходит за счет кератиноцитов и начинается с перестройки базальной мембраны. Клетки эндотелия под действием гипоксии и ангиогенных факторов, таких как фактор роста фибробластов, образуют новые кровеносные сосуды. На стадии созревания рубца имеет место перестройка коллагена и протеогликанов. При этом гиалуроновая кислота постепенно замещается гликозаминогликанами, в частности хондроитинсульфатом и дерматансульфатом. При заживлении раны возрастает количество коллагена I и III типов, но по мере созревания и перестройки рубца доля коллагена III типа уменьшается.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 26385 23
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 8621 53
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 23.07.2014 5120 10
    Хирургическое лечение рубцов. Краткое описание методики

    Главное — это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один ...

    Рубцы
показать еще