Лазеры в лечении рубцов. Патогенез

28 Июля в 12:46 1319 0


Патогенез гипертрофических и келоидных рубцов

Гипертрофические и келоидные рубцы развиваются из-за различных нарушений в заживлении ран, однако точный механизм их появления не установлен. Образование излишка рубцовой ткани может быть связано с избыточным отложением внеклеточного матрикса, недостаточным разрушением коллагена или с тем и другим вместе.

В ответ на раздражение фибробласты келоидных рубцов начинают вырабатывать большое количество коллагена, особенно I типа. С другой стороны, фибробласты гипертрофических рубцов реагируют на факторы роста нормально — умеренным повышением синтеза коллагена.

В патогенезе гипертрофических и келоидных рубцов также задействована связь между ТФР-в и повышенным отложением коллагена и фибронектина. Более того, отложения коллагена в таких рубцах представлены богатыми гиалином извитыми пучками. Если в норме при созревании рубца ангиогенез уменьшается, то в келоидных и гипертрофических рубцах новые сосуды образуются постоянно, чем и обусловлен красный цвет этих рубцов. В патогенезе келоидных и гипертрофических рубцов также участвуют гиалуроновая кислота, протеогликаны и тучные клетки.

Патогенез атрофических рубцов

Атрофические рубцы обычно остаются после заживления угрей, но могут возникать и после ветряной оспы, операций и травм.

Угри возникают на месте волосяных фолликул и сальных желез, протоки которых закупориваются отшелушенным эпителием. При этом обычно образуются открытые или закрытые комедоны, которые впоследствии могут воспаляться. В появлении обыкновенных угрей важную роль играют Proplonlbacterium acnes.

Истончение и разрыв стенки волосяного фолликула приводят к активации комплемента и воспалительной реакции. На этом этапе организм пытается отграничить воспалительный очаг в коже капсулой. Риск и выраженность угревых рубцов зависит от степени воспаления.

Таким образом, угревые рубцы возникают из-за глубокого воспаления и разрушения соединительной ткани с последующей атрофией дермы и фиброзом. Во время созревания рубца поверхностные слои кожи втягиваются, на месте бывшего угря на коже остается углубление.

Чаще всего после угрей возникают атрофические, но могут появляться и гипертрофические и келоидные рубцы (рис. 4.4)

Ожидаемые результаты

Импульсный лазер на красителях

Импульсный лазер на красителях (ИЛК) относится к так называемым сосудистым лазерам. Изначально ИЛК с длиной волны 585 или 595 нм использовались для лечения сосудистых образований, в т.ч. гемангиом и пламенеющего невуса.

Впервые на ИЛК как средство лечения рубцом обратили внимание, когда было отмечено уменьшение красноты и улучшение структуры кожи после обработки ИЛК рубцов, до этого пролеченных аргоновым лазером. Впоследствии многие исследования подтвердили улучшение цвета, структуры, величины и эластичности гипертрофических и келоидных рубцов, а также уменьшение зуда под действием лазеротерапии. Уже через несколько дней после лечения ИЛК наблюдалось значительное уменьшение сильного зуда, сопровождавшего ожоговые рубцы. Улучшение состояния рубцов после одной или двух обработок лазером отмечалось у 57—83% пациентов.

Механизм действия ИЛК на рубцы не установлен. Была выдвинута гипотеза, что лазер разрушает сосуды рубца, а это приводит к нарушению Кровотока, препятствует поступлению питательных веществ к рубцу и отложению коллагена. Другие гипотезы предполагают увеличение количества тучных клеток, которые высвобождают гистамин, разрушающий коллаген, разрыв дисульфидных мостиков, а также разрушение коллагена.

Современные исследования на молекулярном уровне позволили предположить, что келоидные рубцы уменьшаются за счет подавления ИЛК пролиферации фибробластов, активации матриксной металлопротеиназы-13, индукции апоптоза, повышения активности митоген-активируемых протеинкиназ и снижения активности ТФР-в1.

В целом после лечения ИЛК можно ожидать уменьшения размера и красноты рубца, улучшения его эластичности и облегчения зуда (рис. 4.5).

Нормальный послеоперационный линейный рубец на лице у белой женщины в день снятия швов. (В) Через месяц после обработки рубца ИЛК
Рис. 4.5. (А). Нормальный послеоперационный линейный рубец на лице у белой женщины в день снятия швов. (В) Через месяц после обработки рубца ИЛК

Углекислотный лазер

Углекислотный лазер работает на длине волны 10 600 нм и действует на ткани, содержащие воду. Первый углекислотный лазер испускал непрерывный пучок света. При лечении требовалось длительное воздействие лазера, в результате повреждались окружающие ткани, часто возникал их некроз, после чего формировались рубцы. Позже стали применять углекислотные лазеры, работающие в импульсном режиме, и сканирующие углекислотные лазеры. Такие лазеры воздействуют на ткани короткими световыми импульсами (менее 1 мс), что позволяет разрушать целевой участок с меньшими осложнениями.



Врач может контролировать глубину и площадь разрушаемого участка, увеличивая или уменьшая подачу энергии и число проходов. За один проход можно испарить ткани на глубину 20—60 мкм. Еще 20—50 мкм разрушаются за счет теплового воздействия.

Обзор литературы по вопросу Jordan и соавт. показал, что лечение углекислотный лазером атрофических рубцов дает улучшение в 25—90% случаев. При лечении мощным короткоимпульс-ным углекислотный лазером умеренных и выраженных угревых атрофических рубцов у 50 пациентов Alster и West наблюдали улучшение в 81,4% случаев.
Считается, что в основе долгосрочного улучшения после воздействия углекислотного лазера лежит сморщивание и перестройка коллагена, а также синтез нового коллагена.

Эрбиевый YAG-лазер

Длина волны эрбиевого YAG-лазера составляет 2940 нм, длительность импульса — 250 мкс, а более высокий коэффициент поглощения, чем у углекислотного лазера, приводит к тому, что излучение эрбиевого YAG-лазера поглощается тканями, содержащими воду, в 12—18 раз активнее. Эрбиевый YAG-лазер стали использовать в косметической хирургии в надежде получить тот же эффект, что при воздействии углекислотного лазера, но с меньшими побочными эффектами.

Этот лазер проникает в ткани на глубину 2—5 мкм за 1 Дж/см2, а за счет теплового воздействия разрушается еще 10—15 мкм. Из-за незначительного теплового воздействия свертывание крови в сосудах минимально, поэтому во время процедуры возможно кровотечение. Сморщивание коллагена также выражено слабее, чем при обработке углекислотным лазером, поэтому и эффект менее заметен. С другой стороны, испарение тканей под большим контролем и незначительная тепловая травма близлежащих сосудов приводят к тому, что воздействие эрбиевым YAG-лазером дает меньше побочных эффектов и пациенты быстрее поправляются после процедуры.

Преодолеть недостатки короткоимпульсного эрбиевого YAG-лазера (неполная остановка кровотечения, поверхностное испарение тканей) позволил двухрежимный эрбиевый YAG-лазер, работающий как на коротких, так и на длинных импульсах. Двухрежимный лазер разрушает ткани на большую глубину, останавливает кровотечение и дает большее сморщивание коллагена.

Эффективность длинноимпульсного эрбиевого YAG-лазера оценивалась в исследовании Jeong и соавт. у 35 пациентов с угревыми рубцами на лице. Фотографии пациентов до и после лечения были предложены для изучения двум независимым врачам. Оба врача нашли, что внешний вид пациентов после лечения улучшился в среднем на 71 %. В недавнем исследовании Tanzi и соавт. 25 больных с умеренными и выраженными рубцами пролечили двухрежимный эрбиевым YAG-лазером. Через год после лечения они отметили улучшение в среднем на 2,16 балла (по шкале от 1 до 3, где 2 балла означает улучшение на 51-75%).

Еще в одном исследовании Woo и соавт. сравнивали эффективность короткоимпульсного, разноимпульсного и двухрежимного эрбиевых YAG-лазеров при лечении атрофических рубцов разных видов. По результатам исследования был сделан вывод, чтодлинноимпульсный лазер более эффективен для лечения закругленных и глубоких прямоугольных рубцов, а на поверхностные прямоугольные и «колотые» рубцы можно успешна воздействовать любым из трех указанных видов лазеров.

Лечение атрофических угревых рубцов на лице эрбиевым YAG-лазером может дать визуально улучшение в среднем на 50%.

В настоящее время некоторые специалисты используют для лазерной дермабразии у одного и того же пациента и углекислотный и эрбиевый YAG-лазеры. Через 30 мес. после комбинированной дермабразии лица углекислотным и эрбиевыя YAG-лазерами был проведен опрос 24 пациентов подвергшихся этой процедуре. (Вопросы касались ощущений во время дермабразии и ее результатов.) Среди опрошенных 71 % пациентов заявили, что хотели бы пройти такую дермабразию еще раз, и 88% отметили улучшение своей внешности. Пациенты оценивали результаты лазерной дермабразии по шкале от 0 до 3 баллов (в средней 1,8 балла).

Nouri К., Rivas М., Ballard С.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия