Лазеры в лечении рубцов. Методика лечения

28 Июля в 12:51 1658 0


Методика

Импульсный лазер на красителях

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов ИЛК — амбулаторная процедура, которая обычно хорошо переносится без обезболивания. Если пациент настаивает, за 30—60 мин до процедуры можно нанести на рубецанестетик. Остатки анестетика, а также косметику нужно смыть водой с мылом перед началом процедуры, чтобы посторонние вещества не препятствовали поглощению света.

Еще до начала лечения при каждом визите пациента необходимо оценивать размер, цвет, высоту рубца, а также выраженность других симптомов, причем выполнять такой осмотр должен каждый раз один и тот же врач. Перед каждой процедурой делают фотографии рубца, чтобы впоследствии отслеживать изменения. Чтобы облегчить сравнение снимков, рекомендуется использовать для этого один и тот же фотоаппарат, делать снимки при одинаковой освещенности и с одинакового расстояния.

Каждый человек, находящийся в помещении, где проводится процедура, должен носить защитные очки, соответствующие длине волны лазера. Сообщите пациенту, когда вы собираетесь начать процедуру, и предупредите, что он почувствует легкое пощипывание и покалывание.

Лазер должен быть откалиброван и настроен в соответствии  с  инструкцией производителя.

Авторы используют лазеры со следующими характеристиками: длина волны — 585 нм, длительность импульса — 450 мкс, размер лазерного пятна — 10 мм, плотность потока — от 3—4 Дж/см2 (PhotoGenica VLS; Cynosure Inc., США). При применении излучателя меньшего размера (5—7 мм) энергию излучения следует увеличить. При первых процедурах плотности потока должна быть небольшой, при последующих — ее увеличивают, исходя из полученные результатов. В рамках клинического исследования Nouri и соавт. лечение ИЛК с длиной волны 585 нм, размером лазерного пятна 10 мм и плотностью 3,5 Дж/см2 проводилось в день снятие швов с последующими процедурами 1 раз в месяц в течение 3 мес.

При таких условиях лечение на вызвало появления геморрагии. В оригинальном! исследовании влияния лазеротерапии на гипертрофические рубцы Alster был использован или с длиной волны 585 нм, длительностью импульс 450 мкс и плотностью потока 6,5 и 6,75 Дж/см2 (Candela Laser Corp., США; размер лазерного пятна не указан). В других исследованиях Alster и соавт. для лечения рубца после стернотомии применяли ИЛК с теми же характеристиками, но я размером лазерного пятна 5 мм и средней плотное стью 7 Дж/см2. Для лечения ожоговых рубцом использовался ИЛК с длительностью импульса 450—1500 мкс, плотностью 4,5—5 (размер пятна 10 мм) и 5—6,5 Дж/см2 (размер пятна 7 мм).

При таких условиях на коже появлялись геморрагии. Насколько известно авторам, эффективности лечения гипертрофических рубцов ИЛКпри меньшей (например, 450 мкс) и большей (1,5 мс) длительности импульсов не сравнивалась. Однако предполагается, что эффективность лечения при большей длительности импульса будет ниже.

Выполняя процедуру, излучатель размещают над одним концом рубца и обрабатывают рубец последовательно продвигаясь от одного участка к следующему, пока не будет достигнут противоположный конец (рис. 4.7). Допустим заход за границы рубца на 10%.

Линейный гипертрофический рубец на груди у мужчины
Рис. 4.7. (А) Линейный гипертрофический рубец на груди у мужчины. (В) Обработку лазером начинают с одного конца рубца. (С) Постепенно продвигают излучатель к противоположному концу рубца, чтобы захватить всю его поверхность

После процедуры пациенту настоятельное рекомендуют избегать солнца во избежание появления гиперпигментации. Обработанную лазером кожу можно мыть водой и мылом, косметику разрешается наносить сразу после процедуры. Следующая процедура назначается через 4—6 нед. (рис. 4.8).

Рубцы на лице у мужчины через 3 нед. после автодорожной травмы
Рис. 4.8. (А) Рубцы на лице у мужчины через 3 нед. после автодорожной травмы. (В) Сразу после обработки ИЛК: геморрагии на поверхности рубца. (С) Через месяц после лечения ИЛК: высота рубца и покраснение заметно уменьшились

Побочные эффекты. Сразу после процедуры пациент может чувствовать жжение и зуд кожи; эти явления могут длиться от нескольких часов до 2 сут.

Авторы рекомендуют использовать такие характеристики лазера, которые не вызывают геморрагии на коже. Если они все же появляются, то лишь на обработанном лазером участке и проходят спустя 7—10 сут (см. рис. 4.8, В).

Иногда на коже возникает преходящая гиперпигментация. Если это произошло, следующую процедуру назначают лишь после того, как гиперпигментация исчезнет, иначе меланин будет поглощать лучи лазера, препятствуя обработке рубца. Избавиться от гиперпигментации помогают отбеливающие кремы.

Осложнения. Корки, мокнутие, нагноение бывают редко. В таких случаях кожу смазывают вазелином, чтобы она не теряла влагу. Сверху можно наложить окклюзионную повязку (не липкую). Следующую процедуру рекомендуется назначать только после полного заживления кожи, энергия излучения лазера при этом должна быть снижена.

Лазерная дермабразия

Лазерная дермабразия кожи — инвазивная процедура, требующая анестезии. В зависимости от обрабатываемого участка применяют блокаду нервов или приглашают анестезиолога для проведения седации.

Напомним, что перед процедурой необходимо удалить с кожи всю косметику. Перед началом процедуры следует описать степень рубцевания и тип рубца, но лучше сделать фотографии. При последующих процедурах нужно делать повторные снимки, используя тот же фотоаппарат, при той же освещенности и с того же расстояния. Это поможет отслеживать результаты лечения.



Все, кто находится в помещении, где проводится процедура, должны носить защитные очки и маски, закрывающие рот и нос. Во время обработки лазером в воздух могут попасть мелкие частицы кожи, поэтому необходимо соблюдать меры предосторожности по защите дыхательных путей. Во время процедуры обязательно проводится вакуумное удаление и фильтрация дыма. На глаза пациенту накладывают марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором.

Лазер должен быть настроен в соответствии с инструкцией производителя. При каждом подводе лазера на коже остаются частично коагулированные ткани. Чтобы избежать ожога кожи, эти остатки необходимо постоянно удалять салфеткой, смоченной в физиологическом растворе.

При лечении атрофических рубцов углекислотным или эрбиевым YAG-лазером обычно требуется несколько подводов лазера (от 1 до 3). Но врач должен помнить, что цель лечения — уменьшить глубину рубцов и стимулировать перестройку коллагеновых волокон, которые позднее заполнят образовавшийся дефект.

Послеоперационный период. Обработанную поверхность можно оставить открытой или закрыть. Авторы накладывают на обработанную кожу полуокклюзионную повязку или защитную сетку на 2—3 сут. Для уменьшения отека можно применять холодные компрессы. После снятия повязки пациенту рекомендуют часто накладывать на обработанную область толстый слоя вазелиновой мази. Некоторые врачи не накладывают полуокклюзионную повязку, но рекомендуют пациентам охлаждать кожу компрессами и наносить на нее заживляющие мазь (открытый метод). Чем раньше пациент начнет эти процедуры, тем лучше. Другие же оставляют полуокклюзионную повязку на все время эпителизации.

В период восстановления после лазерной дермабразии кожи может произойти заражение герпесом или активация вируса, находящегося в латентном состоянии. Поэтому в день процедуру или за 2 сут до нее назначают профилактику герпеса (это входит в стандартную схему лазерной дермабразии). Обычно назначают один из противовирусных препаратов: ацикловир, фамцикловир или валацикловир. Профилактику, как правило, продолжают до завершения эпителизации.

Как уже упоминалось, период восстановления после лечения эрбиевым YAG-лазером короче, чем после лечения углекислотным.

Сразу после лечения может возникать отек, покраснение, появляться серозное отделяемое или мокнутие. Эти побочные эффекты проходят без лечения по мере эпителизации. Выраженность покраснения прямо пропорциональна числу проходов лазера. Покраснение кожи обычно сохраняется в течение 1—6 мес. после обработки углекислотным лазером, в то время как, по данным исследования Alster, покраснение после воздействия эрбиевым YAG-лазером держится в течение нескольких недель.

Среди других возможных осложнений — угри, милиум, контактный дерматит (более вероятен при использовании пациентом антибактериальных мазей и кремов с ароматическими добавками); присоединение инфекции (бактериальной, вирусной или грибковой); нарушение пигментации; выворот века; гипертрофические рубцы.

Поствоспалительная гиперпигментация встречается очень часто и обычно возникает через 3—4 нед. после дермабразии.

Чаще всего гиперпигментация наблюдается у лиц со смуглой кожей, но может возникнуть и при любом типе кожи.

Гиперпигментация обычно проходит через несколько месяцев без лечения. Ускорить этот процесс можно с помощью отбеливающих кремов.

Неаблативные лазеры

Лечение атрофических рубцов неаблативным лазером — менее инвазивная процедура. Обычно она хорошо переносится, лишь иногда требуется .местная анестезия, которую проводят за 30—60 мин до лечения.

Опять-таки перед включением лазера необходимо полностью удалить с кожи остатки анестетика и косметики, а также сделать снимки исходного рубца, чтобы потом можно было сравнить  их с результатами лечения.

Пациент и медицинский персонал, находящийся в помещении, где проводится процедура, должны носить защитные очки, рассчитанные на длину волны используемого лазера.

Сам лазер, источник энергии и аппаратура для охлаждения кожи должны быть откалиброваны в соответствии с инструкцией производителя. У каждого врача есть свои предпочтения при работе; в нашей клинике принято обрабатывать одну косметическую зону за 1 раз, пока не будет охвачена вся поврежденная область.

Обычно выполняется от 4 до 6 процедур с месячным интервалом. Результаты станут видны через 3—6 мес. после последней процедуры.

Главное преимущество лечения неаблативным лазером в том, что оно не требует восстановительного периода и пациент может вернуться к обычной жизни сразу после процедуры. Единственное ограничение — избегать солнца после процедуры.

Сразу после обработки кожи лазером может возникнуть покраснение, которое, как правило, проходит в течение суток.

Изредка возникают более неприятные осложнения: пузыри, корки и гиперпигментация. При появлении пузырей и корок пациенту рекомендуют не трогать обработанную кожу без необходимости и регулярно смазывать ее увлажняющей мазью. Следующую процедуру назначают только после полного заживления кожи.

Рекомендации для опытных специалистов

Сочетание лечения лазером с инъекциями глюкокортикоидов или фторурацила требует определенных предосторожностей. Так, инъекции глюкокортикоидов назначают только после обработки лазером. Если ввести препараты до процедуры, то кожа сделается бледной и лазерное излучение может не достигнуть цели (сосудов). Сразу после обработки лазером можно ввести не более 10—40 мг/мл глюкокортикоидов. Авторы выполняют инъекцию глюкокортикоидов после облучения ИЛК гипертрофических или келоидных рубцов, если только при пальпации рубец не оказывается уже достаточно мягким и эластичным.

Многие врачи предпочитают иссекать келоидные рубцы. Эта операция обычно минимально травматична (возможна также электрокоагуляция), но часто дает рецидив рубцов. По мнению Berman и соавт., риск рецидива можно снизить, назначив крем с имиквимодом уже в день операции.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18711 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6123 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3928 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия