Крайне неблагоприятные условия закрытия раны после иссечения рубца (отрицательный прогноз)

07 Февраля в 9:55 686 0


Характеристика условий: 
1. Ширина рубца - средняя или значительная. 
2. Края раны малоподвижны и не сближаются, либо сводятся со значительным усилием, в том числе после придания телу пациента вынужденного положения. 
3. Окружающая рубец кожа - толстая, малоподвижная. 
4. Натяжение на линии швов весьма выраженное и значительно усиливается при движениях. 

Данные условия возникают, прежде всего, в анатомических зонах с толстой малорастяжимой кожей, которая к тому же подвержена значительным механическим воздействиям при движениях человека (межлопаточная и лопаточные зоны спины, дельтовидная область плеча). В пределах этих областей создание дупликатуры рубца возможно, но малоэффективно из-за относительно высокого риска прорезывания швов под влиянием натяжения окружающих тканей. Но даже если рана заживает без осложнений, движения пациента приводят к тому, что формирующийся рубец вновь расширяется под влиянием тяги значительно более прочной окружающей кожи.

ПРИМЕР
Пациентка Б., 18 лет, обратилась в Центр по поводу нормотрофического рубца в межлопаточной зоне шириной 1,5 см (рис 1 а). В ходе операции была создана дупликатура рубца с наложением трех этажей неудаляемых нерассасывающихся швов и одного этажа удаляемых швов. Последовательность этапов операции: 

1. Рубец деэпидермизирован, края раны широко мобилизованы, и медиальный край рубца подшит нитями 3/0 лавсан к связкам остистых отростков позвонков (рис 1 б); 

2. Глубокая поверхность медиального края раны подшита с натяжением к поверхности рубца узловыми нерассасывающимися швами (дермалон 4/0); 

3. Медиальный край раны подшит на уровне дермы узловыми швами (нить 4/0 дермалон) к дермальному слою латерального края раны. 

4. Наложен удаляемый интрадермальный шов дермалоном 4/0 (рис. 1 в) 

Наркоз. Продолжительность операции - 1,5 часа. В послеоперационном периоде уже через 1,5 месяца под влиянием движений ширина рубца значительно увеличилась (рис. 1 г), а еще через два месяца его поперечные размеры вернулись к первоначальным (рис. 1 д) С целью маскировки косметического дефекта пациентка сделала татуировку. 


Оценивая результат данной операции можно предположить, что при фиксации надплечий пациентки в положении «плечи — назад» (например, с помощью гипсовой повязки) с разгрузкой зоны рубца в течение всего периода формирования зрелого и прочного рубца (до 6 месяцев) ширина рубца, вероятно, была бы меньшей. Однако по понятным причинам такая продолжительная иммобилизация в вынужденном положении — невозможна. 

В подобных случаях у хирурга есть следующие варианты действий: 

1. отказ от операции;

2. иссечение рубца с пересадкой в дефект полнослойного (расщепленного) участка кожи; 

3. метод дермотензии с созданием избытка кожи путем использования тканевых экспандеров; 

4. перемещение кожно-жировых (кожно-фасциальных) лоскутов из окружающих тканей на широкой тканевой ножке;

5. пересадка в дефект островкового сложного лоскута с осевым типом питания;

6. пересадка свободного сложного лоскута с наложением микрососудистых анастомозов между сосудами трансплантата и сосудами воспринимающего ложа. 

Целью некоторых из перечисленных решений уже является не столько уменьшение ширины рубца, сколько улучшение его внешнего вида и (или) консистенции с замещением основной части рубца хорошо кровоснабжаемыми тканями (рис. 2). 

Возможности коррекции ширины рубцов при крайне неблагоприятных условиях закрытия раны.
Рис. 2. Возможности коррекции ширины рубцов при крайне неблагоприятных условиях закрытия раны.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18545 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6074 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3901 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия