Коррекция кожных рубцов

28 Января в 14:47 2968 0


Кожные рубцы, как неизбежное следствие любой открытой травмы или операции, составляют одну из серьезных проблем пластической хирургии, так как остаются на всю жизнь и во многих случаях создают заметный косметический дефект.

В эстетической хирургии пациенты часто предъявляют претензии к качеству рубцов, и именно потенциальные рубцы нередко являются основанием для отказа от оперативного вмешательства, а рубцы реальные —для его выполнения. Вот почему для пластического хирурга крайне важно знать, какие рубцы могут возникнуть после той или иной операции, и можно ли улучшить вид рубцов уже существующих.

Классификация рубцов

Исключительное разнообразие характеристик рубцов затрудняет их классификацию, которая в то же время нужна для более четкого представления о проблеме в целом. Комплексный анализ характеристик послеоперационных рубцов позволил автору классифицировать последние (в прикладных целях) по виду, чувствительности, эстетичности, влиянию на функцию органов и тканей (рис. 40.1.1).

Классификация рубцов.
Схема 40.1.1. Классификация рубцов.

По своему виду рубцы делятся на глубокие (внутренние) и поверхностные (кожные).

Типы кожных рубцов

Нормо- и атрофпческне рубцы являются результатом нормо- или гипоергической реакции соединительной ткани на травму, с одной стороны, и относительно благоприятных условий заживления раны — с другой. По клинической характеристике это — оптимальные рубцы, которые практически не изменяют общий рельеф поверхности кожи, имеют бледный цвет, нормальную или сниженную чувствительность и близкую к нормальным тканям эластичность.

Атрофические рубцы отличаются от иормотрофических прежде всего своим расположением ниже уровня окружающей кожи и меньшей толщиной. При небольшой ширине рубца разница между нормо- и атрофическим рубцом трудноопределима.

Гипертрофические рубцы представляют собой выступающую над уровнем окружающей кожи зрелую соединительную ткань, которая покрыта слоем эпидермиса. Образование гипертрофических рубцов является следствием влияния двух основных факторов: 1) избыточной (гиперергичсской) реакции соединительной ткани на травму, 2) относительно неблагоприятных условий заживления раны.

Среди последних ведущую роль играет продольное растяжение рубца преимущественно импульсного характера, которое сопровождается гиперпродукцией в тканях волокнистых структур, ориентированных в направлении действия доминирующей силы.

В отличие от келоидных гипертрофические рубцы не содержат очагов незрелой соединительной ткани и не способны к быстрому росту.

Келоидные рубцы. Келоид (от греч. — опухоль или кпко— рубец и etdrja — подобный) — рубцовообразная, изолированная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений. Образование келоидных рубцов является отражением извращенной реакции тканей на травму; они, как правило, возникают на фоне сниженных показателей общего и тканевого иммунитета.

Келоидные рубцы характеризуются морфологическими признаками, которые можно разделить на нормальные и патологические.

К первым относятся признаки, присущие нормальной ткани: закономерная последовательность дифференцировки фибробластов, стабильность молекулярного строения коллагеновых фибрилл. Вторая группа признаков отражает патоморфологические особенности соединительной ткани только келоидных рубцов: большое число активных фибробластов, в том числе гигантские клеточные формы; редукция капилляров; наличие полибластов в соединительной ткани; мукоидное набухание коллагеновых волокон; отсутствие эластиновых волокон; отсутствие плазматических клеток в периваскулярных инфильтратах; меньшее, чем в обычных рубцах, количество тучных клеток и сосудов.

Келоидные рубцы имеют упругую консистенцию, неровную, слегка морщинистую поверхность. По краям рубца эпидермис утолщается и разрастается в виде акантоза, но никогда не отслаивается и не шелушится. Основной клинической характеристикой келоидных рубцов является способность к постоянному, то медленному, то, наоборот, быстрому росту. В результате этого объем внешней (возвышающейся над поверхностью кожи) части рубца может в несколько раз превысить объем внутрикожной  его части.

Несмотря на то, что образование келоидного рубца является следствием нарушений общего характера, местные условия также в определенной степени влияют на его развитие. В то же время в некоторых случаях прямой связи между местными условиями и келоидным рубцом может и не быть. Классическим примером этого являются келоидные рубцы, образующиеся после перфорации тканей мочки ушной раковины для ношения украшений.

Форма кожных рубцов

Наиболее часто встречаются рубцы линейной и дугообразной формы. Нередко наблюдаются фигурные рубцы, правильная форма которых характерна для послеоперационных рубцов, а неправильная — для посттравматических.

Зигзагообразный рубец почти всегда является результатом хирургической операции. Плоскостные рубцы отличаются тем, что они занимают большую площадь и возникают при обширных поражениях тканей. Очень часто рубцы имеют смешанную форму, которая может быть самой причудливой.

Чувствительность кожных рубцов

В раннем послеоперационном периоде чувствительность рубцов снижена и постепенно восстанавливается по мере созревания рубцовой ткани. Так, на 2—3-м месяце молодая рубцовая ткань содержит небольшое количество вросших в нее нервных волокон, поэтому рубец малочувствителен. В дальнейшем количество нервных волокон в рубце увеличивается, а его чувствительность улучшается. Чувствительность рубца индивидуальна и во многом зависит от его толщины.



Значительную проблему составляют рубцы с повышенной чувствительностью и особенно болезненные рубцы. Их образование связано с повышенной индивидуальной чувствительностью нервных волокон к травме и извращенной чувствительностью поврежденных нервных окончаний, заканчивающихся в рубцовой ткани. Возможны следующие основные варианты формирования  болезненного рубца.

Образование относительно крупной болезненной невромы (невром) непосредственно в кожном рубце или в непосредственной близости от него при повреждении относительно крупных ветвей кожных нервов. Такие болезненные невромы могут быть идентифицированы и перемещены в ненагружаемую зону.

Болезненная чувствительность рубца. В ее основе лежит не столько образование в пределах рубцовой ткани чувствительных микроневром, сколько развитие нейродистрофического синдрома. В этом случае попытки хирургического лечения, как правило, неэффективны и даже могут увеличить страдания пациента, так как каждый новый рубец увеличивает зону раздражения.

Влияние кожных рубцов на функцию

Часто рубцы ограничивают движения различных частей тела человека, что происходит при их расположении в анатомических зонах, подвергающихся  значительному растяжению.

Так, рубцы, проходящие параллельно длинной оси конечности на уровне крупных суставов, имеющих значительный объем движений, склонны к гипертрофии, что часто приводит к ограничению движений и является основанием для   операции.   Такая   же   картина нередко развивается на передней поверхности шеи, на лице. Особенно чувствительны к рубцам ткани век, где ошибки хирургов часто невозможно устранить полностью.

Эстетическая характеристика кожных рубцов

Эстетическая характеристика рубца преимущественно субъективна, так как одинаковые по виду рубцы могут абсолютно устраивать одного человека и вызывать депрессивное состояние у другого. С другой стороны, это понятие объективное, так как может быть оценено с помощью объективных критериев. К последним относится прежде всего то, насколько рубец заметен для окружающих и в какой степени он изменяет восприятие контуров лица (тела, конечности). С этой точки зрения, все рубцы можно условно разделить на эстетически приемлемые и  эстетически неприемлемые.

Эстетически приемлемые рубцы могут быть разделены на скрытые (незаметные) и малозаметные. Скрытые рубцы расположены таким образом, что они практически незаметны, особенно для непрофессионального взгляда, и могут быть обнаружены лишь при детальном осмотре (в пределах волосистой части головы, в естественных складках кожи, за козелком ушной раковины, на ее задней поверхности и т. д.).

От скрытых малозаметные рубцы отличаются минимальными размерами (точечные и небольшие нормо- и атрофические рубцы) и своим расположением (на бедрах и животе в пределах зоны «плавок», на стопе, ладонной поверхности кисти и в других анатомических зонах).

Понятие «малозаметный» в значительной степени условно и может указывать не только на то, что рубец малозаметен для окружающих, но и на то, что на него мало внимания обращает сам пациент. В конечном счете, именно позиция пациента в большей мере определяет, включать или нет рубец в категорию эстетически приемлемых.

Эстетически неприемлемые рубцы. Включение рубца в категорию эстетически неприемлемых может носить как объективный, так и субъективный характер.

Так, объективно «неэстетичными» являются рубцы значительных длины и ширины, гипертрофического и келоидного типов, расположенные на открытых участках тела и особенно на лице. В то же время даже скрытые рубцы могут не устраивать пациентов с повышенными требованиями.

Вот почему исключительно важную роль в работе пластического хирурга играет детальное информирование пациента о характере будущих рубцов.

В этой информации важно подчеркнуть следующие положения:
1) образование рубцов — это неотъемлемое следствие любой хирургической операции;
2) образовавшийся на теле рубец остается на всю жизнь;
3) во многих, но далеко не во всех случаях качество рубцов можно улучшить в той или иной степени, однако нередко сделать это невозможно;
4) качество будущих рубцов не может быть предсказано абсолютно точно, так как оно зависит не только от искусства хирурга, но и от индивидуальных особенностей реакции организма пациента на травму.

В связи с этим важную роль играет предоперационное обследование пациента, у которого нужно поинтересоваться, были ли у него в прошлом какие-либо операции или травмы. Наличие у пациента нормо- или атрофических рубцов свидетельствует о нормальной реакции его тканей на травму. Гипертрофические и особенно келоидные рубцы могут быть веским основанием для отказа от косметических операций.

Если же пациент не был в течение своей жизни оперирован и на его теле вообще нет рубцов, то прогнозировать их характер в будущем следует весьма осторожно. В этом случае пациент должен быть предупрежден (в том числе и в письменной форме) о том, что образование гипертрофических и даже келоидных рубцов теоретически возможно, хотя практически встречается исключительно редко. Прямым, хотя и не абсолютным свидетельством нормергической реакции тканей на травму может быть отсутствие келоидных рубцов в проколотых мочках ушей.

Следующим этапом информирования потенциальных пациентов является краткая характеристика рубцов, обычно образующихся после конкретной операции.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18572 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6081 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3905 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия