Консервативные методы коррекции рубцов

22 Июля в 22:47 1083 0


Введение

Рубцы — это видимые и пальпируемые изменения кожи, остающиеся после заживления ран. Нетипичное заживление ран может сопровождаться избыточным рубцеванием. При этом беспорядочно расположенные волокна плотной соединительной ткани формируют гипертрофические или келоидные рубцы. Гипертрофические рубцы обычно красного цвета, приподняты над поверхностью кожи, но остаются в пределах раны. Келоидные рубцы распространяются за границы раны, иногда они появляются спустя годы после ее заживления.

Гистологически гипертрофические и келоидные рубцы содержат большое количество фибробластов и коллагеновых волокон, богаты сосудами, эпидермис над ними утолщен. Отличие между гипертрофическими и келоидными рубцами — в расположении коллагеновых волокон. В первых они расположены более ровно, параллельно поверхности кожи; во вторых — беспорядочно.

Рубцы могут быть единичными и множественными, ограниченными и распространенными, приподнятыми и вдавленными, темнее или светлее кожи. В месте рубца кожа может быть стянутой. Чтобы правильно подобрать лечение, нужно учитывать причины появления рубцов, их локализацию, расположение относительно естественных линий на теле человека, вид рубцов — гипертрофические, атрофические, келоидные (рис. 2.1). Иными словами, к каждому пациенту необходим индивидуальный подход.

Келоидные рубцы у темнокожего пациента. Состояние после окклюзионной терапии в центральной части рубца
Рис. 2.1. Келоидные рубцы у темнокожего пациента. Состояние после окклюзионной терапии в центральной части рубца

Помимо симптомов и результатов исследований, приступая к лечению рубцов, следует учитывать психологическую готовность пациента к переменам. Большинство рубцов, в т.ч. гипертрофические, представляет собой лишь косметический недостаток. Келоидные рубцы могут зудеть и быть болезненными. Рубцы в области суставов иногда приводят к контрактуре и потере функции сустава. Бывает, что рубцы обезображивают пациента и вызывают сильные переживания. Поскольку больной должен осознавать, как именно врач собирается лечить его рубцы, может потребоваться отсрочка лечения, во время которой пациенту оказывают психологическую поддержку, помогая решить болезненные для него вопросы, связанные с рубцами.

Очень важно донести до пациента тот факт, что полное устранение рубцов консервативными методами практически невозможно. Можно лишь добиться улучшения: рубец может стать меньше, светлее, более плоским или менее заметным. Проще всего скрыть тонкие плоские рубцы, находящиеся по периферии лица, по срединной линии в пределах одной косметической зоны или вдоль границы между двумя косметическими зонами.

Но уродующие рубцы как раз и лишены этих характеристик, а пигментация, приподнятость над поверхностью кожи и расположение (например, рубец, пересекающий две косметические зоны) делают их еще более заметными.
Локализация рубца очень важна в косметическом отношении (табл. 2.1), и чтобы сделать рубцы менее заметными, хирургические разрезы стараются расположить вдоль естественных линий на теле пациента.

Таблица 2.1. Удачные и неудачные в косметическом отношении рубцы
Удачные и неудачные в косметическом отношении рубцы

Эти линии определяют эластичность кожи и направленность кожных складок. Существование естественных линий объясняется наличием подлежащих мягких тканей и костно-хрящевого скелета. Линии наибольшей растяжимости обычно перпендикулярны к естественным линиям. Это значит, что рубцы, расположенные перпендикулярно к линиям максимальной растяжимости и параллельно естественным линиям, будут менее заметны и более благоприятны в косметическом отношении.



Перед началом лечения необходимо оценить возможности заживления ран у пациента. Так, у лиц с предрасположенностью к келоидным рубцам и III—IV типом кожи по классификации Фицпатрика последствия лечения могут быть хуже, чем исходный рубец (рис. 2.2).

Относительным противопоказанием также служит лечение изотретиноином или глюкокортикоидами в течение последних 6 мес, т.к. эти препараты могут повлиять на заживление ран. Прием пероральных контрацептивов или препаратов эстрогенов — относительное противопоказание к химическому пилингу, т.к. повышает чувствительность к солнечному свету и может привести к поствоспалительным нарушениям пигментации. Кроме того, причиной отказа в лечении может послужить нежелание пациента соблюдать режим после процедуры: избегать пребывания на солнце и травмирования краев раны, ухаживать за раной.

Перед лечением собирают анамнез, проводят общее обследование, оценивают характер питания и этническую принадлежность — таким образом можно выявить факторы, которые могут ухудшить заживление ран и усилить рубцевание. Нарушения микроциркуляции препятствует заживлению ран, поэтому у больных сахарным диабетом последствия хирургического лечения могут быть хуже. Плохо заживают раны и при тяжелых гиповитаминозах и белковом голодании, именно поэтому важно оценить характер питания пациента (блок 2.1).

Блок 2.1. Относительные противопоказания к лечению рубцов
Относительные противопоказания к лечению рубцов:
Лечение рубцов не проводится:
• лицам, которые подолгу находятся на солнце и не хотят или не могут как-либо ограничивать попадание солнечных лучей на область рубца;
• лицам с нарушениями свертывания крови;
• лицам с аллергией на лекарственные средства;
• лицам, которые применяли изотретиноин или принимали глюкокортикоиды в течение последних 6 мес. перед началом лечения;
• лицам, которые имеют нарушения питания (дефицит витаминов, микроэлементов, белковое голодание);
• лицам, страдающим декомпенсированным сахарным диабетом;
• лицам, которые не могут должным образом ухаживать за своими ранами;
• тем, для кого рубцы - объект сильных эмоциональных переживаний;
• тем, кто возлагает на процедуру слишком большие надежды;
• тем, кто принимает пероральные контрацептивы или препараты заместительной гормональной терапии;
• лицам с наследственной предрасположенностью к келоидным рубцам;
• лицам с типом кожи III-IV по классификации фицпатрика;
• лицам с нарушениями пигментации;
• больным с синдромом Кебнера;
• тем, кто не знает о возможных побочных эффектах лечения;
• лицам, имеющим в анамнезе герпес и не желающим принимать противовирусные средства.

Со временем рубцы меняются, поэтому важно определить оптимальное время начала лечения. В начале стадии перестройки прочность и эластичность рубца невысоки, но к концу этой стадии повышаются. Так, через 12—18 мес. поле травмы прочность и эластичность рубца составляют 70—80% таковых неповрежденной кожи.

Поэтому для получения наилучших результатов неин-вазивные процедуры (окклюзионная терапия, инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца) следует проводить через несколько недель после образования рубца, а инвазивные (криотерапия, хирургическое иссечение) — минимум через 6 мес. (рис. 2.3).

Перед введением глюкокортикоидов в ткань большого келоидного рубца на его край нанесен жидкий азот
Рис. 2.3. Перед введением глюкокортикоидов в ткань большого келоидного рубца на его край нанесен жидкий азот
Веrman В., Zell D.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18636 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6095 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3910 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия