Консервативные методы коррекции рубцов. Компрессионная терапия

23 Июля в 9:46 1392 0


Компрессионная терапия

Компрессионная терапия — хорошо зарекомендовавший себя метод лечения, используемый с 70-х годов XX в. Компрессионная терапия включает использование компрессионных клипс, давящих повязок из эластичных бинтов и лайкры (самоклеющиеся и простые), тугое бинтование, поддерживающие повязки. Давящие повязки можно накладывать непосредственно на келоидный рубец или совмещать их с другими методами лечения, например использовать после хирургического иссечения рубца.

Рекомендуемое давление — 24—30 мм рт. ст. (выше давления в капиллярах). Носят давящие повязки в течение 6—12 мес. Давление можно измерить сфигмоманометром или твердомером, однако большинство приспособлений для компрессионной терапии рассчитано на определенное давление, измерять которое не нужно. Многие приспособления для удобства пациента позволяют регулировать давление.

Под действием давления в тканях возникает гипоксия, что ведет к уменьшению количества фибробластов. Повышенное давление также снижает уровень а-макроглобулинов, которые подавляют разрушение коллагена коллагеназой. Еще один возможный механизм действия компрессии — подсушивание рубца, которое способствует стабилизации тучных клеток, снижает ангиогенез и образование внеклеточного матрикса.

Эффективность лечения зависит от используемого приспособления. В целом эффективность компрессионной терапии составляет 60—85%. Компрессионные клипсы давали улучшение на 75—100% у 60% пациентов. При использовании компрессионной терапии после иссечения рубца благоприятных результатов удавалось добиться в 90—100% случаев. В исследовании, в котором участвовало 15 пациентов с гипертрофическими рубцами, после компрессионной терапии длительностью от нескольких месяцев до 2 лет рубцы полностью рассосались и вновь не возникали.

Показания

Компрессионная терапия используется в основном в сочетании с другими методами: ее назначают после иссечения келоидного рубца и прочих хирургических вмешательств, после ожогов для профилактики келоидных и гипертрофических рубцов.

Оборулование

• Выбранное приспособление для компрессионной терапии.
• Пластырь или фиксирующие скобы (при необходимости).
• Ножницы (при необходимости).

Алгоритм лечения

Использовать компрессионную терапию несложно. Следует поместить компрессионное приспособление на пораженную область (давление должно быть 24—30 мм рт. ст.) и носить его 18—24 ч в сутки в течение 4—12 мес. в зависимости от вида приспособления.

Побочные эффекты

Самоклеющиеся эластичные бинты могут прилипать к ране и препятствовать ее заживлению.

Осложнения

Осложнений компрессионной терапии не отмечено, за исключением мацерации и изъязвления кожи под повязкой, присоединения инфекции, возникновения фолликулита, милиума, повреждения окружающих тканей. Пациент должен понимать, что компрессионная терапия длится достаточно долго и не даст мгновенного результата.

Инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца

Введение глюкокортикоидов в рубцовую ткань используется с середины 60-х годов XX в. и считается методом выбора для лечения келоидных рубцов. Чаще всего назначают триамцинолона ацетонид по 10—40 мг/мл 1 раз в 4—6 нед.

Механизм действия глюкокортикоидов при введении в ткань рубцов заключается в гипоксии тканей, уменьшении пролиферации фибробластов и уровня медиаторов воспаления, что, в свою очередь, снижает синтез коллагена и гликозаминогликанов. Бетаметазона натрия фосфат, бетаметазона натрия фосфат и ацетат, триамцинолона диацетат и триамцинолона гексацетонид также используют для введения в ткань рубцов (хотя в инструкции к этим препаратам отсутствует указание о таком применении), однако препаратом выбора остается триамцинолона ацетонид.

Эффективность лечения составляет от 50 до 100%, а частота рецидивов — 9—50%. Применение инъекций глюкокортикоидов после иссечения рубца приводило к рецидивам в 0 — 100 % случаев, в среднем — в 50%. В виде монотерапии введение глюкокортикоидов в рубцовую ткань оказалось наиболее эффективно для временного уплощения гипертрофических рубцов. Келоидные рубцы в ответ на введение глюкокортикоидов также иногда уплощаются, но чаще они лишь меньше зудят, становятся мягче и менее болезненными. Плотность келоидных и гипертрофических рубцов можно определить твердомером. Можно также измерить плотность рубца с помощью набора дисков с известной плотностью (рис. 2.6).

Для оценки плотности келоидных, гипертрофических и других рубцов используют специальные диски
Рис. 2.6. Для оценки плотности келоидных, гипертрофических и других рубцов используют специальные диски

Показания

Местные инъекции глюкокортикоидов показаны пациентам с келоидными (рис. 2.7) и гипертрофическими рубцами. В блоке 2.4 перечислено необходимое для этого оборудование. Келоидные рубцы без ножки поддаются такому лечению лучше, чем рубцы на ножке (рис. 2.8). Последние лучше иссекать с последующим применением дополнительных методов лечения

Алгоритм лечения

Инъекция может быть болезненна, поэтому предварительно в ткань рубца вводят лидокаин с адреналином или применяют жидкий азот — эти меры помогают уменьшить боль. Келоидные рубцы могут быть такими плотными, что приходится колоть несколько раз. Если ввести препарат все же не удается, может помочь криодеструкция. Она вызывает отек кожи и облегчает введение. Триамцинолона ацетонид следует вводить в дерму, где и вырабатывается коллагеназа.

Введение этого препарата подкожно может привести к атрофии кожи и подкожной клетчатки. Процедура выполняется следующим образом.



1. Протирают кожу ватным тампоном, смоченным в спирте.

2. Вводят местный анестетик (при необходимости). Для достижения отека кожи жидкий азот наносят в течение 10—15 с (блок. 2.4).

3. Натягивают кожу вокруг рубца. Шприц держат в другой руке так, чтобы срез иглы был направлен вверх. Чтобы ввести иглу в келоидный рубец, может потребоваться некоторое усилие. Иглу нужно вводить в поверхностный слой рубца.

Препарат вводят, одновременно вынимая иглу из рубца. Делать это надо с осторожностью, т.к. часть препарата может брызнуть в глаза, когда вы будете вынимать острие иглы (лучше выполнять процедуру в защитных очках). Вводить глюкокортикоиды в гипертрофические и более мягкие келоидные рубцы легче. Инъекцию считают завершенной, когда келоидный рубец увеличивается в размере и его цвет меняется на желтый или белый. Ввести глюкокортикоиды в очень твердые рубцы иногда не удается.

4. По завершении первой инъекции проверяют, не забилась ли игла.

5. При необходимости инъекции повторяют, до тех пор пока рубец не побледнеет.

Оборудование и материалы, необходимые для инъекций глюкокортикоидов в ткань рубцов
Блок 2.4. Оборудование и материалы, необходимые для инъекций глюкокортикоидов в ткань рубцов

Особые указания

При введении глюкокортикоидов в ткань рубцов следует помнить о следующем:
1. Количество препарата зависит от размера келоидного рубца, его плотности и локализации. Максимальная концентрация триамцинолона ацетонида — 40 мг/мл. Более низкие концентрации позволяют избежать атрофии кожи и гипопигментации в месте инъекции.

2. С осторожностью выполняют инъекции глюкортикоидов больным, страдающим сахарным диабетом или гипертонической болезнью. Во время лечения нужно наблюдать за состоянием и самочувствием такого пациента. У лиц с лабильным течением сахарного диабета или декомпенсированной гипертонической болезнью лучше применять другие методы лечения рубцов. Пациентам с гипертонической болезнью после инъекции измеряют артериальное давление и предупреждают их, что оно может повыситься. У больных сахарным диабетом во время лечения нужно более тщательно следить за концентрацией глюкозы плазмы.

3. Концентрация глюкокортикоида для каждого пациента определяется индивидуально. Для очень твердых и плотных рубцов можно использовать максимальную концентрацию — 40 мг/мл. Но лучше начинать с более низких концентраций, а затем откорректировать ее, наблюдая за реакцией рубца на лечение.

4. Введение лидокаина в ткань рубца может оказаться столь же болезненно, как и сами инъекции глюкокортикоидов. Местную анестезию обычно выполняют, если келоидный рубец очень большой или требует нескольких инъекций.

Можно также использовать самосогревающуюся повязку с лидокаином и тетракаином. Как показало рандомизированное проспективное двойное слепое исследование, такие повязки уменьшали болезненность при малых дерматологических операциях (рис. 2.9).

В качестве местной анестезии перед инъекциями глюкокортикоидов в ткань рубца к щеке пациента приложили самосогревающуюся повязку с лидокаином и тетракаином
Рис. 2.9. В качестве местной анестезии перед инъекциями глюкокортикоидов в ткань рубца к щеке пациента приложили самосогревающуюся повязку с лидокаином и тетракаином

5. Инъекции глюкокортикоидов выполняют 1 раз в 4 — 6 нед. Более частые инъекции могут привести к атрофии кожи, т.к. действие препарата заканчивается только к 6-й неделе после его введения.

6. Вводить препарат нужно в дерму, где и образуется коллагеназа. Введение глюкокортикоидов подкожно может привести к атрофии подкожной клетчатки.

7. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности, глюкокортикоиды относятся к категории С (рис. 2.10).

Келоидный рубец в надлобковой области у белокожей женщины, образовавшийся после кесарева сечения.
Рис. 2.10. Келоидный рубец в надлобковой области у белокожей женщины, образовавшийся после кесарева сечения. Показаны инъекции глюкокортикоидов в ткань рубца (к ним приступят, как только женщина перестанет кормить ребенка грудью). На животе видны также атрофические стрии (стрии беременных)

8. Доза глюкокортикоидов для введения в ткань рубцов у детей не установлена.

Побочные эффекты и осложнения

Местное введение глюкокортикоидов может приводить к атрофии кожи, гипо- или гиперпигментации, изъязвлению области рубца, синдрому Кушинга. Риск этих побочных эффектов возрастает при введении глюкокортикоидов подкожно или в дерму вокруг рубца.

При введении больших количеств глюкокортикоидов высокой концентрации могут возникать системные побочные эффекты. К ним относятся частые инфекции, гипергликемия, отеки, остеопо-роз, психические расстройства, прекращение роста, некроз костей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При резкой отмене глюкокортикоидов возможен гипоадреналовый криз.

Веrman В., Zell D.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18585 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6088 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3907 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия