Клиника и морфология заживления ран

03 Февраля в 8:10 2589 0


Заживление раны - это детерминированный биологический процесс, который длится около года и завершается формированием зрелого рубца. Однако и в последующем ткани, образующие рубец, способны к переменам, хотя и в минимальной степени. 

С практической точки зрения в этом процессе можно условно выделить несколько стадий, на протяжении которых существенно изменяются два показателя, наиболее важные и для хирурга, и для больного: прочность кожного рубца и его внешние характеристики (табл. 1). 

Таблица 1
Стадии формирования кожного рубца при неосложненном заживлении ушитой хирургической раны

№ п/п
Стадии
формирования
рубца
Морфологические
характеристики
Клинические
характеристики

1

Эпителизация кожной раны (1-10 суток)

1.1.   Развитие и завершение послеоперационного воспаления. Образование грануляционной ткани между стенками раны

1.2.  Эпителизация кожной раны при плотном контакте ее краев

1.1.   После снятия швов края раны могут разойтись под действием даже незначительной силы

1.2.   Рубца, как такового, еще нет

2

Образование непрочного рубца (10-30 суток)

2.1. Созревание грануляционной ткани и активное развитие фибриллогенеза с образованием непрочного рубца

2.1. Кожный рубец относительно легко растяжим и хорошо заметен

3

Образование прочного рубца (30-90 суток)

3.1. Увеличение количества волокон в рубцовой ткани и их ориентация в соответствии с доминирующим направлением нагрузки

3.2.   Уменьшение количества клеток и сосудов

3.1. Кожный рубец становится прочным и менее заметным.

В неблагоприятных условиях рубец начинает гипертрофироваться или подвергаться келоидозу

4

Окончательная перестройка рубца (90 суток - 1 год)

4.1.   Медленная перестройка рубца с усилением продольной ориентации волокон

4.2.   Рубцовая ткань содержит минимальное число клеточных элементов и единичные мелкие сосуды

4.1. Кожный рубец постепенно достигает максимальной прочности и становится еще менее заметным.

В неблагоприятных условиях окончательно формируется гипертрофический или келоидный рубец

Стадия 1 - послеоперационного воспаления и эпителизации раны (1-10 сутки после операции) 

В ходе этого периода в ране происходят процессы послеоперационного (посттравматического) воспаления, после разрешения которого уменьшается отек, и при определенных условиях (неосложненным раневой процесс и хорошее сопоставление краев кожи) наступает эпителизания кожной раны. Отличительной особенностью этой стадии является соединение краев раны грануляционной тканью, а не рубцом. Поэтому, если швы снимают на 7-10 день, края раны могут легко разойтись мод действием натяжения окружающих тканей. Для получения в будущем минимального по ширине кожного рубца это натяжение должно быть либо исключено, либо нейтрализовано наложенными швами (и прежде всего - внутренними) на протяжении периода образования прочного рубца. 

Стадия 2 - активного фибриллогенеза и образования непрочного рубца. (10-30 сутки после операции) 

В ходе этого периода молодая грануляционная ткань, расположенная между краями раны, быстро созревает, что сопровождается уменьшением количества сосудов и клеточных элементов, с одной стороны, и увеличением числа коллагеновых и эластических волокон, с другой. В конце этой стадии края раны уже соединены молодым неокрепшим рубцом, который пока остается относительно легко pacтяжимым и хорошо заметным из-за большого количества содержащихся в нем сосудов. 

Стадия 3 - образования прочного рубца (30-90 сутки)

Продолжается в течение второго и третьего месяцев после травмы (операции). В ходе этого периода количество волокнистых структур в рубце значительно увеличивается, а их пучки приобретают определенную ориентацию в соответствии с доминирующим направлением нагрузки на рубец. Соответственно, количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается, что проявляется важной клинической тенденцией — превращением более яркого и более заметного рубца в рубец менее яркий и поэтому менее заметный. В целом на протяжении третьего периода заживления раны процессы репаративной регенерации тканей значительно меняют свою интенсивность: от относительно высокой до низкой. 


Практически важно, что в течение этой фазы значительное влияние на характеристики образующегося рубца оказывает воздействие внешних сил. Так, при продольном растяжении рубца в его ткани происходят дополнительное образование и более четкая ориентация коллагеновых и эластических волокон, и тем в большей степени, чем сильнее растяжение. Если же у пациентов процессы фибриллогенеза изначально усилены и преобладают над процессами коллагенолизиса, могут образоваться гипертрофические и даже келоидные рубцы вне зависимости от направления растяжения. 

Стадия 4 - окончательная трансформация рубца (4-12 месяцев после операции)

Характеризуется дальнейшим все более медленным созреванием рубцовой ткани с почти полным исчезновением из нее мелких кровеносных сосудов при дальнейшей систематизации волоконных структур в соответствии с действующими на данную зону силами. 

Результатом уменьшения количества сосудов является медленное изменение цвета рубца: от более яркого розового до бледного. В неблагоприятных условиях завершается образование гипертрофических и келоидных рубцов. Важно отметить, что в большинстве случаев именно в середине четвертого периода (обычно — после шести месяцев) кожные рубцы можно оценить как сформировавшиеся и определить возможность их коррекции.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия