Хирургическое лечение рубцов

23 Июля в 21:35 2982 0


Введение

«Доктор, я ненавижу этот шрам! Сделайте с ним что-нибудь!» — часто можно услышать от лиц с заметными рубцами. Успешное лечение рубцов может здорово облегчить жизнь таким людям. Убрать рубцы полностью удается не всегда, однако хирургические методы лечения позволяют заменить имеющиеся рубцы на более аккуратные и менее заметные.

Рубцевание — естественный процесс, необходимый для заживления тканей после травмы. Но если заживление нарушается или коллаген откладывается не так, как надо, то ткани восстанавливаются неправильно и не полностью, оставляя на коже видимые следы — рубцы. Формирование рубца обычно заканчивается через год после нанесения раны.

Прочность и эластичность его составляют 80% таковых неповрежденной кожи. Благоприятный с эстетической точки зрения рубец находится на одном уровне с кожей, он узкий, мягкий и почти не отличается от кожи по цвету. Такие рубцы образуются из разрезов, расположенных по ходу или параллельно естественным линиям на теле человека, которые обусловлены подлежащими мышцами (рис. 3.1). Именно поэтому столь важны предоперационное планирование и профилактика. Более того, знание видов аномальных рубцов и методов их хирургического лечения дает дерматологу громадное преимущество в борьбе с уродливыми кожными дефектами.

Естественные линии на лице (схема)
Рис. 3.1. Естественные линии на лице (схема). Они образуются за счет постоянных сокращений подлежащих мышц. Эти линии обычно перпендикулярны к мышечным волокнам. Операционные разрезы должны проходить по естественным линиям или параллельно им, тогда рубцы будут тонкими и малозаметными

Эта глава посвящена хирургическим методам лечения рубцов. О лазеротерапии и других дополнительных методах лечения рубцов читайте в соответствующих главах этой книги.

Виды аномальных рубцов

По этиологическому признаку рубцы, которые могут потребовать лечения, делятся на четыре вида: 1) косметически неблагоприятные послеоперационные рубцы; 2) посттравматические; 3) с нарушенным заживлением; 4) вызванные заболеванием (табл. 3.1). От вида рубца зависит выбор метода лечения (табл. 3.2).

Таблица 3.1. Виды аномальных рубцов по этиологическому признаку
Виды аномальных рубцов по этиологическому признаку

Таблица 3.2. Выбор метода лечения в зависимости от вида рубцов
Выбор метода лечения в зависимости от вида рубцов

Косметически неудачные рубцы не совпадают с естественными линиями на теле человека и границами косметических зон, не соответствуют ориентирам на лице или свободным краям мягких тканей (век, губ). Следовательно, они плохо поддаются маскировке и заметны для окружающих. Выглядеть такие рубцы могут как угодно: они могут быть приподнятыми над поверхностью кожи или вдавленными, широкими или длинными линейными, стянутыми или морщинистыми. Виды рубцов схематически представлены на рис. 3.2.

Виды рубцов в разрезе (схема)
Рис. 3.2. Виды рубцов в разрезе (схема):
А — приподнятый рубец; В — атрофический рубец с истончением эпидермиса и дермы; С — «колотый» рубец; D — закругленный рубец (обратите внимание на соединительнотканные перемычки); Е — прямоугольный рубец; F — стянутый или перепончатый рубец (эпидермис замещен утолщенной рубцовой тканью)



Неблагоприятны и посттравматические рубцы: они возникают после ран и ожогов и, понятно, не могут быть спланированы, как послеоперационные рубцы. Более того, ожоги вызывают стягивание кожи и атрофическое истончение дермы. К счастью, простое веретенообразное иссечение и методы переориентации рубца позволяют замаскировать такие рубцы под естественными линиями на теле.

Уродливые келоидные или гипертрофические рубцы могут образовываться и при плохом заживлении раны, вызванном инфицированием, попаданием инородного тела, некрозом или образованием струпа, излишним натяжением краев раны.

Келоидные рубцы распространяются за пределы исходной раны, они часто болезненны или зудят. Такие рубцы формируются в среднем за 30,4 мес. с момента нанесения раны и часто рецидивируют, особенно на участках высокого риска — плечах, груди, мочках ушей и щеках. Гипертрофические рубцы, как и келоидные, приподняты над поверхностью кожи, но за пределы исходной раны не выходят. Они чаще возникают на участках с высокой подвижностью. Гипертрофические рубцы образуются раньше келоидных — менее чем через 4 нед. после нанесения раны, они лучше поддаются лечению, в т.ч. хирургическому, и со временем могут рассасываться. Рубцевание у лиц разной этнической принадлежности, включая гипертрофические и келоидные рубцы.

Рубцы, вызванные заболеванием, — обычно атрофические. Они остаются после острых воспалительных заболеваний кожи (угри обыкновенные, опоясывающий лишай). Такие рубцы выглядят как углубления, а кожа на их поверхности истончена, т.к. воспаление способствует разрушению коллагена и атрофии дермы. Атрофические рубцы после угрей могут выглядеть по-разному. «Колотые» рубцы — это точечные узкие и глубокие ямки на коже («след от ледоруба»).

Прямоугольные рубцы — более крупные глубокие или поверхностные кратерообразные впадины («вагонетки»). Закругленные рубцы - округлые или продолговатые, поверхностные и мягкие. Они делают кожу неровной и мятой на вид. «Колотые» и глубокие прямоугольные рубцы хорошо поддаются пункционному иссечению. Hа закругленные рубцы лучше действуют метод подсечения, инъекции имплантатов и лазеротерапия. Для более крупных и глубоких (более 3 мм) прямоугольных рубцов подойдет методика подъема дна рубца.

Отбор пациентов

Теоретически лечению поддается любой неприглядный рубец, но на практике довольны результатом лишь пациенты с реалистичными ожиданиями. На консультации нужно постараться донести до пациента, что рубец никогда не пройдет полностью и лечение состоит в том, чтобы заменить его косметически более приемлемым.

Прежде чем планировать лечение, необходимо вобрать как можно более полный анамнез, в частности выяснить, как прошли для пациента предыдущие хирургические вмешательства. Лица определенной этнической принадлежности, в т.ч. азиаты, латиноамериканцы, темнокожие, предрасположены к появлению келоидных и гипертрофических рубцов.

Имеет значение и возраст пациента: келоидные рубцы чаще всего встречается у людей от 10 до 30 лет. Особый подход нужен к больным с наследственными синдромами (Элерса—Данло, Марфана), нарушениями со стороны гипоталамуса, щитовидной и паращитовидных желез, а также к лицам, подвергавшимся радиоактивному облучению. У таких пациентов результат лечения может оказаться неблагоприятным, вид рубцов ухудшиться.

Choi J., Rohrer Т., Kaminer М., Batra R.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18511 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6063 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3899 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия