Хирургическое лечение рубцов. Пункционное иссечение

23 Июля в 22:28 1965 0


Пункционное иссечение

Показания

Этот метод используют для иссечения «колотых» и глубоких прямоугольных атрофических рубцов.

Техника выполнения

При выполнении процедуры свободной рукой нужно растянуть кожу перпендикулярно к естественным линиям, так, чтобы круглая рана стала вытянутой и новый рубец располагался параллельно естественным линиям (рис. 3.12). В зависимости от размера рубца для иссечения используют трубчатый нож для пункционной биопсии диаметром от 1,5 до 3 мм.

Пункционное иссечение рубца (схема)
Рис. 3.12. Пункционное иссечение рубца (схема). Обратите внимание, что свободной рукой нужно растянуть кожу перпендикулярно к естественным линиям. Держа нож для пункционной биопсии под прямым углом к коже, быстрым вращательным движением удаляют рубец

Метод подъема дна рубца

Преимущество этого метода по сравнению с полнослойной пересадкой кожи после пункционного иссечения (см. ниже) в том, что он позволяет избежать несоответствия по цвету и фактуре пересаженного участка и окружающей кожи. Однако отличия все же могут быть, т.к. ткань дна рубца выглядит иначе, чем окружающая кожа.

Показания

Метод подъема дна лучше всего подходит для устранения больших (более 3 мм) прямоугольных угревых рубцов, дно которых по цвету и фактуре не сильно отличается от окружающей кожи.

Техника выполнения

Диаметр трубчатого ножа для иссечения кожи должен соответствовать внутреннему диаметру рубца. Быстрым вращательным движением иссеките дно рубца и поднимите его так, чтобы оно слегка выступало над окружающей кожей. Освободите оставшееся отверстие от подлежащих тканей и прикрепите дно рубца к краям раны с помощью клея Дермабонд (Ethicon Inc., США) или пластыря Steri-Strips (ЗМ Corp., США).

Пункционное иссечение с полнослойной пересалкой кожи

Учитывая осложнения, связанные с этой процедурой, пункционное иссечение с пересадкой кожи используют только как метод второго ряда.

Показания

Метод подходит для лечения глубоких стянутых прямоугольных рубцов неправильной формы, расположенных на малоподвижных частях лица, в частности на лбу. На подвижных участках, например в области рта, операция не столь эффективна.

Техника выполнения

Техника операции аналогична предыдущей, но вместо подъема дна рубца он иссекается полностью, а оставшееся отверстие заполняют донорскими тканями. Участок кожи для заполнения отверстия берут в заушной области. По диаметру он может соответствовать диаметру отверстия или несколько превышать его (запас до 0,5 мм). Донорскую кожу помещают в отверстие и закрепляют клеем Дермабонд или пластырем Steri-Strips. На донорский участок накладывают швы.

Осложнения

Возможные осложнения: отторжение пересаженной ткани, выступание ее над поверхностью, а также отличие ее по цвету и фактуре от окружающей кожи.

Инъекционные имплантаты

Показания

Инъекционные имплантаты эффективны при крупных рубцах после угревой болезни и углублениях на коже, а также при хорошо растяжимых рубцах. Чем мягче рубец и чем он более зрелый, тем лучше результаты. При использовании имплантатов в ответ на травму в месте инъекции начинает вырабатываться коллаген. Поэтому глубина атрофических рубцов уменьшается уже после первой инъекции. «Колотые» рубцы и рубцы, оставшиеся после ветряной оспы, плохо поддаются коррекции имплантатами за счет выраженного у них эпидермального слоя. Положение имплантата под рубцом показано на рис. 3.13.

Инъекционный имплантат под вдавленным рубцом (А, В)
Рис. 3.13. Инъекционный имплантат под вдавленным рубцом (А, В)

Виды инъекционных имплантатов

Коллаген вводится в кожу иглой для инъекций 30 G, направленной срезом вверх (см. также гл. 2). Перед введением бычьего коллагена (Зипласт, Зидерм, Inamed Corp., США) проводят кожные пробы, т.к. у 3,5% пациентов отмечаются аллергические реакции замедленного типа. Эффект длится 3—18 мес. Инъекции бычьего коллагена противопоказаны больным с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе.

Можно использовать человеческий коллаген (Космопласт, Космодерм, Inamed Corp., США), в этом случае аллергические реакции возникают реже, но и эффект длится всего 3—4 мес. Еще один вид инъекционных имплантатов — гиалуроновая кислота. Кожные пробы перед ее использованием не нужны, и эффект ее длится дольше — 6—8 мес. Гиалуроновая кислота входит в состав таких имплантатов, как Рестилайн (Medicis Aesthetics, США; Q-Med Laboratories, Швеция) и Гиалоформ (Inamed Corp., США). Препараты гиалуроновой кислоты Перлайн (Medicis Aesthetics, США; Q-Med Laboratories, Швеция) и Ювидерм (Euro-medical Systems Ltd., Англия) пока находятся на рассмотрении FDA.



Дольше действуют имплантаты, в состав которых входят вещества, стимулирующие образование соединительной ткани. Ряд таких имплантатов пока не одобрен FDA к применению на территории США или не предусмотрен для лечения рубцов. Для усиления образования соединительной ткани эти имплантаты вводят небольшими порциями в глубокие слои дермы, иначе они могут скапливаться под кожей и контурироваться на ее поверхности в виде бляшек.

К имплантатам с длительным эффектом относятся: суспензия микросфер полиметилметакрилата с частично денатурированным бычьим коллагеном (Артекол и Артефил, Artes Medical Inc., США), полимер левовращающего изомера молочной кислоты ((Sculptra Dermik Aesthetics, Aventis Pharmaceuticals, США), гидроксиапатит кальция (Radiance, Bioform Inc., США) и медицинский силикон (Silikon 1000, Alcon Laboratories Inc., США).

Более современные биологические имплантаты получают из кожи самого пациента. На момент публикации англоязычной версии книги эти препараты еще не были одобрены FDA для лечения рубцов. К ним относятся собственный коллаген (Аутологен, Collagenesis Inc., США) и собственные фибробласты пациента (Изолаген, Isolagen Inc., США). Коллаген получают путем культивирования фибробластов пациента и затем вводят в рубцы в виде инъекций.

Аллодерм или Циметра (LifeCell Corp., США) представляют собой неклеточную субстанцию, получаемую сухой заморозкой участков кожи, взятой у трупов. Для инъекций используют микронизированную форму имплантата (в виде микрогранул). Противопоказаниями к введению этих имплантатов служат аллергические реакции на гентамицин, диффузные болезни соединительной ткани в анамнезе, малое количество сосудов в месте инъекции.

Имплантаты для глубоких дефектов могут действовать дольше, однако их использование сопряжено с осложнениями — присоединением инфекции и отторжением имплантата. К таким имплантатам относятся усиленный политетрафторэтилен (Гортекс, WL Gore and Associates, США) или Софтформ (Tissue Technologies Inc., США).

Имплантация жировой ткани

Этот метод требует специального оборудования и навыков для его правильного выполнения. В среднем 50% имплантатов рассасываются через год после операции. 3-мл шприц наполняют жировой тканью, очищенной от крови, и вводят ее в область рубца через иглу 16—18 G. Введение осуществляют, одновременно вынимая иглу. Инъекции повторяют до тех пор, пока рубец полностью не сравняется с окружающей кожей. Образование новых рубцов маловероятно. Повторный курс инъекций можно назначить через 6—12 нед. Введение слишком большого количества имплантата может привести к появлению шишек и неровностей, если жир рассосется не до конца.

Аутотрансплантация кожи

Выполняется подкожное рассечение мягких тканей, затем образовавшиеся пустоты плотно заполняют кожей, взятой в заушной области. Результат зависит от техники операции, но теоретически преимущества этого метода в том, что трансплантаты доступны, не склонны к отторжению, они постоянно поддерживают зазор между кожей и соединительной тканью рубца и, кроме того, могут быть выкроены точно по размеру полости под рубцом.
Подкожное рассечение мягких тканей выполняют иглой 18С за 10 —14 сут до трансплантации.

Это стимулирует рост грануляционной ткани и отчасти приподнимает рубец. Кожу для трансплантации обычно берут в заушной области или на шее у пациента. Для этого сначала удаляют эпидермис с помощью дермабразии, углекислотным лазером или скальпелем, а затем срезают дерму до глубокой фасции в виде столбиков высотой 3 мм, как при пункции, или длинных узких полос. Дерму обезжиривают и помещают в изотонический раствор натрия хлорида. Обработанной таким образом дерме придают форму полости, находящейся под рубцом, и затем через небольшой разрез помещают ее в эту полость. Полость ушивают поверхностным косметическим швом. Этапы операции схематически представлены на рис. 3.14.

Аутотрансплантация кожи (схема)
Рис. 3.14. Аутотрансплантация кожи (схема): А — примерно за 2 нед. до трансплантации выполняют подкожное рассечение мягких тканей под вдавленным рубцом. Для рассечения используют иглу 18 G (Nokor Admix, Becton Dickinson and Co., США). Рассечение стимулирует рост грануляционной ткани и синтез коллагена. В день операции подкожное рассечение повторяют, чтобы сформировать полость, в которую затем помещают кожу; В — с помощью микрохирургических щипцов трансплантат помещают в полость под рубцом; С — после трансплантации рубец выглядит менее вдавленным

Choi J., Rohrer Т., Kaminer М., Batra R.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18674 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6109 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3916 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия