Хирургическое лечение рубцов. Краткое описание методики

23 Июля в 22:23 3511 0


Краткое описание методики

Тактика лечения

Главное — это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один важный фактор — время. Лечить рубцы никогда не бывает поздно, но вполне может оказаться рано. Слишком ранние манипуляции с рубцами могут ухудшить заживление раны и привести к появлению гипертрофических рубцов.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от характеристик рубца — его цвета, фактуры, размера, плотности, положения и направленности относительно других ориентиров на теле, состояния окружающей кожи, а также вида и давности предшествующего лечения. Особого внимания требуют «трудные» рубцы, т.е. образовавшиеся после заживления скальпированных ран, некроза, обширных иссечений, т.к. в таких случаях растяжимость кожи значительно снижена. Хирургическое вмешательство должно проводиться вблизи исходного рубца, но вне его границ.

Минимум за неделю до операции пациент должен прекратить прием антикоагулянтов, а также аспирина и НПВС, следует отменить пищевые добавки с витаминами С и Е и алкоголь. Антимикробную профилактику назначают по показаниям: при операциях на участках с высоким риском инфицирования (подмышечная впадина, промежность, места, где хрящи лежат под кожей); если прошло менее 2 лет после протезирования суставов или клапана сердца, а также иммуносупрессивной терапии.

Общие принципы хирургического вмешательства

Перед тем как вводить препараты для местной анестезии, нарисуйте фломастером планируемые разрезы (пациент при этом должен стоять или сидеть). Пометьте основные анатомические ориентиры, которые могут быть не видны во время операции (край губ, носогубная складка). Во время предоперационной подготовки можно спланировать М-пластику, которая необходима,чтобы сохранить анатомические ориентиры, границы косметических зон или сделать послеоперационный рубец короче.

Все вмешательства, описанные в этой главе, проводятся под местной анестезией. На участках с усиленным коллатеральным кровоснабжением авторы используют 1% лидокаин с раствором адреналина 1:100 000, который оказывает сосудосуживающее действие. Обязательно проводится обработка операционного поля. Из инструментов обычно используется скальпель Барда—Паркера № 15.

Быстрее заживают свежие раны без признаков воспаления с чистыми и ровными краями. Этого можно добиться при аккуратном совмещении краев раны без лишнего натяжения, при правильном расположении разреза и использовании инертного шовного материала. Авторы используют погружные вертикальные матрасные швы, что позволяет устранить зазор между подкожной жировой клетчаткой и дермой и обеспечить смыкание краев раны без натяжения.

Правильно наложенный погружной вертикальный матрасный шов (рис. 3.3) способствует также выворачиванию краев раны. Чтобы уменьшить натяжение свободных краев мягких тканей (губа, веко) и восстановить естественные складки и углубления, можно использовать поддерживающие швы, которые прикрепляют выступающий край раны к надкостнице.

Погружной вертикальный матрасный шов (схема)
Рис. 3.3. Погружной вертикальный матрасный шов (схема):
А - подкожная жировая клетчатка отстоит от дермы после подсечения; В - наложение погружного вертикального матрасного шва; С- результат погружного шва - эверсия краев раны

Для закрытия подкожных и кожных разрезов на участках с высоким натяжением тканей (туловище, конечности) авторы рекомендуют рассасывающийся шовный материал 4/0. На участках с меньшим натяжением кожи (например, на лице) для закрытия кожных разрезов можно использовать рассасывающийся шовный материал 5/0. При закрытии поверхностных разрезов на туловище и конечностях можно накладывать швы из нерассасывающихся нитей 4/0, в особенности из полипропилена для внутрикожных швов.

Это позволяет уменьшить следы на коже от шва. На лице используется нерассасывающийся шовный материал 5/0 или 6/0. На туловище швы оставляют на 2 нед., но можно держать их и дольше, особенно внутрикожные швы на участках с высоким натяжением. На лице швы обычно оставляют на неделю. Лучше наложить меньше швов, хотя и более глубоких, т.к. дополнительные швы усиливают воспаление.


В лечении рубцов очень важен послеоперационный период, в котором выделяют ряд ключевых моментов. Авторы накладывают после операции давящую повязку, которая способствует остановке кровотечения. Повязка накладывается на сутки. Пациента предупреждают, что после операции нужно как можно дольше избегать воздействия солнечных лучей, а также травмирования и натяжения в области рубца. Рекомендуется ношение окклюзионной повязки с заживляющей мазью в течение недели на лице и 2 нед. — на туловище. При необходимости спустя 6—8 нед. после операции можно проводить лазеротерапию или дермабразию.

Виды хирургических вмешательств

Иссечение рубцов

Тангенциальное иссечение

Показания

Тангенциальное иссечение показано при лечении небольших одиночных и узких рубцов с приподнятыми или неровными краями.

Техника выполнения

Рубец иссекают скальпелем или гибким лезвием, направленным параллельно коже, до тех пор пока он не сравняется с окружающими тканями. При этом стараются избегать захвата глубоких слоев дермы. При использовании скальпеля, чтобы не срезать слишком глубоко, можно пометить границы приподнятого рубца. Границу между рубцом и неповрежденной кожей можно сгладить с помощью электрохирургических инструментов, однако их не рекомендуется использовать при иссечении келоидных рубцов. Послеоперационная рана заживает вторичным натяжением.

Веретенообразное иссечение

Этот метод также называют эллиптическим иссечением. После него остается тонкий линейки рубец, незаметный среди естественных линий на теле.

Показания

Веретенообразное иссечение можно использовать при самых разных рубцах — от маленьких (до 2 см), лежащих по ходу естественных линий, до средних и больших, хотя в этом случае может потребоваться несколько иссечений с перерывом 6—8 нед. Этим методом можно лечить широкие, приподнятые или вдавленные рубцы.

Техника выполнения

Цель операции — полностью иссечь рубец, независимо от его размера и глубины. Как следует из названия метода, рубец иссекается веретенообразным разрезом с углом 30° или чуть меньше. Чтобы добиться свободного смыкания краев каны, без излишнего натяжения и хорошего ее заживления, необходимо подкожное рассечение мягких тканей. Техника веретенообразного иссечения представлена на рис. 3.4 и 3.5.

Веретенообразное иссечение рубца (схема)
Рис. 3.4. Веретенообразное иссечение рубца (схема). Обратите внимание, что в результате такого иссечения рубец переориентируется по ходу естественных линий

Техника веретенообразного иссечения
Рис. 3.5. Техника веретенообразного иссечения: А - до операции: атрофические рубцы после травмы спинки носа; В - по этим линиям будут выполнены разрезы при иссечении рубца; С- во время операции: рубец иссечен; D - на рану наложен шов. Обратите внимание на эверсию краев раны, достигаемую наложением погружного вертикального матрасного шва

Особые указания

Глубокие рубцы. Веретенообразное иссечение можно применять и при обширных глубоких рубцах, однако при этом требуется наложение дополнительных поддерживающих швов. Первым слоем накладывают узловой шов простои рассасывающейся нитью.

Хорошее сближение тканей на уровне дермы обеспечивается погружным вертикальным матрасным швом, вслед за которым накладывают простой узловой или косметический внутрикожный шов. Внутрикожный шов не оставляет следов на коже, даже если не снимать его более недели.

Келоидные и гипертрофические рубцы. Не стоит иссекать келоидные рубцы, расположенные на участках с высоким натяжением тканей, т.к. такие рубцы очень часто рецидивируют (50—80% случаев). Перед операцией необходимо устранить все воспалительные очаги, в т.ч. эпителиальные кисты, свищи и другие ограниченные поражения волосяных фолликулов.

Неповрежденные эпидермис и дерма, лежащие поверх таких очагов, можно применять в качестве донорского лоскута для закрытия дефекта после иссечения подлежащей келоидной ткани. При этом во избежание последующего воспаления можно использовать лишь эпидермальные, но не подкожные швы.

Choi J., Rohrer Т., Kaminer М., Batra R.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18690 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6118 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3919 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия