Идеальные или благоприятные условия закрытия раны после иссечения рубца (положительный прогноз)

07 Февраля в 8:45 2282 0


Для того чтобы сделать нормотрофический или атрофический рубцы менее заметными в распоряжении хирурга имеются следующие пути (рис. 1): 
1. уменьшение ширины рубца; 
2. коррекция нарушений рельефа тканей в области рубца; 
3. удаление инородных частиц из ткани рубца; 
4. «перемещение» рубца в скрытую зону. 

Основные направления коррекции нормотрофических и атрофических рубцов.
Рис. 1. Основные направления коррекции нормотрофических и атрофических рубцов.

Чем большую ширину имеет рубец, тем он более заметен. Вот почему в большинстве случаев хирургическая операция направлена на коррекцию именно этот показателя и выполняется в различных вариантах. Выбор метода коррекции зависит не только от ширины конкретного рубца, но и oт всего комплекса условий, определяющих особенности заживления послеоперационной раны. И если в идеальных или благоприятных условиях цель коррекции может быть легко достигнута за счет выполнения относительно простой операции, то с ухудшением местных условий хирург вынужден применять более сложные методы коррекции и с менее впечатляющими результатами.

Характеристика условий:
1. Ширина рубца - относительно небольшая.
2. Края раны подвижны и легко сближаются.
3. Окружающая рубец кожа - тонкая и расслабленная.
4. Натяжение тканей на линии швов минимальное, в том числе при движениях.

Наиболее часто идеальные (благоприятные) условия создаются при коррекции рубцов, расположенных в зонах с относительно тонкой расслабленной кожей, либо когда края раны могут быть легко мобилизованы и смещены навстречу друг другу. 

В этих случаях для получения более тонкого рубца хирургу достаточно выполнить его простое иссечение (одноэтапное или многоэтапное) (рис. 2), соединив края раны одним из следующих относительно простых способов: 
1. Полосками пластыря. 
2. Удаляемым непрерывным интра- или эпидермальным швом. 
3. Неудаляемыми рассасывающимися субдермальными швами с дополнительным наложением эпидермального удаляемого шва (или без него). 
4. Многослойными швами (при значительной глубине раны). 

Варианты коррекции ширины рубцов в идеальных и благоприятных условиях.
Рис. 2. Варианты коррекции ширины рубцов в идеальных и благоприятных условиях.

Техника операции простого иссечения рубца (рис. 3 а, б, в)

После иссечения рубца, мобилизации краев раны (при необходимости) и остановки кровотечения чаще всего применяют двухрядный (при более глубокой ране — трехрядный) шов. Помимо первого ряда швов, сопоставляющих более глубокие слои раны (рис. 3 в — В) почти всегда целесообразно наложить ряд обратных узловых рассасывающихся швов на глубокий слой дермы (викрил, или софил 4/0 5/0). Эти швы способны удерживать края раны в сближенном положении до 3-4 недель (рис. 3 в — А,Б). В заключение для точного сопоставления краев эпидермального слоя кожи накладывают любой удаляемый поверхностный шов тонким нерассасывающимся шовным материалом (рис. 3 в — А). При интрадермальном непрерывном шве, его удаляют через 7-10 дней и позже, при обвивном — через 5-6 суток, а иногда — и раньше. 

Схема этапов операции простого иссечения рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).
Рис. 3. Схема этапов операции простого иссечения рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).

ПРИМЕР
Больная B., 25 лет, обратилась в Центр по поводу широкого атрофического рубца, образовавшегося после операции по поводу аппендицита (рис. 4 а). После выполнения операции простого иссечения рубца с наложением трехрядных швов был получен хороший эстетическим результат: ширина рубца уменьшилась с 10 до 2 мм, значительно улучшился рельеф окружающей рубец кожи (рис. 4 б) Местная анестезия. Продолжительность операции - 30 мин. 

Внешний вид рубца правой подвздошной области до (а) и через 7 месяцев после его иссечения с наложением трехрядного шва (б).
Рис. 4. Внешний вид рубца правой подвздошной области до (а) и через 7 месяцев после его иссечения с наложением трехрядного шва (б).

Отметим, что с увеличением ширины иссекаемого рубца условия закрытия раны ухудшаются, что формально не позволяет их расценивать, как благоприятные. Однако это справедливо лишь в том случае, когда речь идет об одноэтапной коррекции. При тонкой растяжимой коже, рыхлом подкожно-жировом слое тканей и соответственно высокой подвижности кожных покровов иссечение рубца может быть выполнено поэтапно. При этом в ходе каждой операции могут быть созданы относительно благоприятные условия заживления раны. 

ПРИМЕР
Пациентка К., 20 лет, обратилась в Центр по поводу обширных послеожоговых рубцов правой верхней конечности, полученных в детстве. Основная часть рубцов имела нормотрофическии характер, что сочеталось с гипертрофией участков, испытывающих большее натяжение при движениях руки (рис. 5 а). В связи с высокой подвижностью и хорошей растяжимостью окружающей рубец кожи было принято решение об этапной коррекции. 


В ходе первой операции рубцы иссекали в том объеме, который позволял наложить кожные швы с умеренным натяжением. На уровне локтевого сустава была выполнена пластика тканей встречными треугольными лоскутами. Стенки раны были фиксированы на двух этажах: глубоким субдермальным (дермадермальным) узловым швом викрилом 3/0 и кожным простым узловым швом лавсаном 3/0. В результате операции ширина рубца уменьшилась в 2-3 раза (рис. 5 б), что через 1.5 года позволило провести повторную коррекцию (по той же схеме) и тоже со значительным эффектом (рис. 5 в). В ходе 2-го этапа операции на нескольких участках раны была выполнена пластика встречными треугольными лоскутами с целью уменьшения продольной нагрузки на будущий рубец. Обе операции выполнялись под наркозом. Их продолжительность составила 2 и 1,5 часа. Планируется третий, окончательный этап коррекции.

Этапы коррекции (а, б, в) обширного рубца правой верхней конечности (объяснение в тексте).
Рис. 5. Этапы коррекции (а, б, в) обширного рубца правой верхней конечности (объяснение в тексте).

Одной из проблем коррекции рубцов в благоприятных условиях может быть уменьшение толщины кожи по краям раны из-за фиброзных изменений тканей. По этой причине после иссечения такого рубца на линии наложенных швов может образоваться углубление даже при точном сопоставлении краев кожи (рис. 6 а, б, в). Дополнительное иссечение краев раны ухудшает условия ее закрытия и неприемлемо в зонах, к которым предъявляются повышенные эстетические требования (лицо, открытые участки тела). 

Схема образования углубления после простого иссечения рубца и шва раны при рубцовых изменениях краев кожи (объяснение в тексте).
Рис. 6. Схема образования углубления после простого иссечения рубца и шва раны при рубцовых изменениях краев кожи (объяснение в тексте).

Выходом из положения может быть продольное рассечение рубцово измененных участков тканей параллельно краям раны. Это позволяет их расправить и фиксировать в правильном положении вертикальными матрацными кожными швами, которые могут быть сняты уже на 2-3 сутки при условии надежной фиксации краев кожи на уровне дермы (рис. 7 а-г).

Схема устранения вворачивания краев кожной раны внутрь при рубцовых изменениях тканей вблизи рубца: а - до операции; б - уровни продольных насечек на краях кожной раны; в - расправление краев раны после нанесения насечек; г - сопоставление краев кожной раны после наложения швов (Ш - вертикальный матрацный шов).
Рис. 7. Схема устранения вворачивания краев кожной раны внутрь при рубцовых изменениях тканей вблизи рубца: 
а - до операции; 
б - уровни продольных насечек на краях кожной раны;
в - расправление краев раны после нанесения насечек; 
г - сопоставление краев кожной раны после наложения швов (Ш - вертикальный матрацный шов).

ПРИМЕР
Больная К., 20 лет, оперирована по поводу атрофического линейного послеоперационного рубца спинки носа (рис. 8 а). После иссечения рубца края раны были мобилизованы с нанесением продольных насечек на их глубокой поверхности (рис. 8 б) и последующим закрытием раны на трех уровнях: 
1-й (глубокий) ряд - узловые нерассасывающиеся швы на рубцово измененную жировую клетчатку (этилон 6/0), 
2-й ряд - обратные узловые рассасывающиеся швы (викрил 5/0), 
3-й ряд - вертикальные кожные матрацные швы (этилон 6/0) (рис. 8 в). 

Кожные швы были сняты на 3-е сутки, а края кожной раны дополнительно фиксированы полосками пластыря. После заживления раны сформировался тонкий нормотрофический рубец (рис. 8 г) В ходе данной операции одновременно выполнялась коррекция дефекта правой ушной раковины. Наркоз. Продолжительность коррекции рубца - 45 минут.

Результаты коррекции атрофического рубца спинки носа, выполненной в благоприятных условиях: а - вид рубца до операции; б - после мобилизации и обработки краев раны; в - после наложения швов; г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
Рис. 8. Результаты коррекции атрофического рубца спинки носа, выполненной в благоприятных условиях:
а - вид рубца до операции; 
б - после мобилизации и обработки краев раны; 
в - после наложения швов; 
г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18674 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6109 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3916 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия