Идеальные или благоприятные условия закрытия раны после иссечения рубца (положительный прогноз)

07 Февраля в 8:45 3156 0
Для того чтобы сделать нормотрофический или атрофический рубцы менее заметными в распоряжении хирурга имеются следующие пути (рис. 1): 
1. уменьшение ширины рубца; 
2. коррекция нарушений рельефа тканей в области рубца; 
3. удаление инородных частиц из ткани рубца; 
4. «перемещение» рубца в скрытую зону. 

Основные направления коррекции нормотрофических и атрофических рубцов.
Рис. 1. Основные направления коррекции нормотрофических и атрофических рубцов.

Чем большую ширину имеет рубец, тем он более заметен. Вот почему в большинстве случаев хирургическая операция направлена на коррекцию именно этот показателя и выполняется в различных вариантах. Выбор метода коррекции зависит не только от ширины конкретного рубца, но и oт всего комплекса условий, определяющих особенности заживления послеоперационной раны. И если в идеальных или благоприятных условиях цель коррекции может быть легко достигнута за счет выполнения относительно простой операции, то с ухудшением местных условий хирург вынужден применять более сложные методы коррекции и с менее впечатляющими результатами.

Характеристика условий:
1. Ширина рубца - относительно небольшая.
2. Края раны подвижны и легко сближаются.
3. Окружающая рубец кожа - тонкая и расслабленная.
4. Натяжение тканей на линии швов минимальное, в том числе при движениях.

Наиболее часто идеальные (благоприятные) условия создаются при коррекции рубцов, расположенных в зонах с относительно тонкой расслабленной кожей, либо когда края раны могут быть легко мобилизованы и смещены навстречу друг другу. 

В этих случаях для получения более тонкого рубца хирургу достаточно выполнить его простое иссечение (одноэтапное или многоэтапное) (рис. 2), соединив края раны одним из следующих относительно простых способов: 
1. Полосками пластыря. 
2. Удаляемым непрерывным интра- или эпидермальным швом. 
3. Неудаляемыми рассасывающимися субдермальными швами с дополнительным наложением эпидермального удаляемого шва (или без него). 
4. Многослойными швами (при значительной глубине раны). 

Варианты коррекции ширины рубцов в идеальных и благоприятных условиях.
Рис. 2. Варианты коррекции ширины рубцов в идеальных и благоприятных условиях.

Техника операции простого иссечения рубца (рис. 3 а, б, в)

После иссечения рубца, мобилизации краев раны (при необходимости) и остановки кровотечения чаще всего применяют двухрядный (при более глубокой ране — трехрядный) шов. Помимо первого ряда швов, сопоставляющих более глубокие слои раны (рис. 3 в — В) почти всегда целесообразно наложить ряд обратных узловых рассасывающихся швов на глубокий слой дермы (викрил, или софил 4/0 5/0). Эти швы способны удерживать края раны в сближенном положении до 3-4 недель (рис. 3 в — А,Б). В заключение для точного сопоставления краев эпидермального слоя кожи накладывают любой удаляемый поверхностный шов тонким нерассасывающимся шовным материалом (рис. 3 в — А). При интрадермальном непрерывном шве, его удаляют через 7-10 дней и позже, при обвивном — через 5-6 суток, а иногда — и раньше. 

Схема этапов операции простого иссечения рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).
Рис. 3. Схема этапов операции простого иссечения рубца (а, б, в) (объяснение в тексте).

ПРИМЕР
Больная B., 25 лет, обратилась в Центр по поводу широкого атрофического рубца, образовавшегося после операции по поводу аппендицита (рис. 4 а). После выполнения операции простого иссечения рубца с наложением трехрядных швов был получен хороший эстетическим результат: ширина рубца уменьшилась с 10 до 2 мм, значительно улучшился рельеф окружающей рубец кожи (рис. 4 б) Местная анестезия. Продолжительность операции - 30 мин. 

Внешний вид рубца правой подвздошной области до (а) и через 7 месяцев после его иссечения с наложением трехрядного шва (б).
Рис. 4. Внешний вид рубца правой подвздошной области до (а) и через 7 месяцев после его иссечения с наложением трехрядного шва (б).

Отметим, что с увеличением ширины иссекаемого рубца условия закрытия раны ухудшаются, что формально не позволяет их расценивать, как благоприятные. Однако это справедливо лишь в том случае, когда речь идет об одноэтапной коррекции. При тонкой растяжимой коже, рыхлом подкожно-жировом слое тканей и соответственно высокой подвижности кожных покровов иссечение рубца может быть выполнено поэтапно. При этом в ходе каждой операции могут быть созданы относительно благоприятные условия заживления раны. 

ПРИМЕР
Пациентка К., 20 лет, обратилась в Центр по поводу обширных послеожоговых рубцов правой верхней конечности, полученных в детстве. Основная часть рубцов имела нормотрофическии характер, что сочеталось с гипертрофией участков, испытывающих большее натяжение при движениях руки (рис. 5 а). В связи с высокой подвижностью и хорошей растяжимостью окружающей рубец кожи было принято решение об этапной коррекции. 

В ходе первой операции рубцы иссекали в том объеме, который позволял наложить кожные швы с умеренным натяжением. На уровне локтевого сустава была выполнена пластика тканей встречными треугольными лоскутами. Стенки раны были фиксированы на двух этажах: глубоким субдермальным (дермадермальным) узловым швом викрилом 3/0 и кожным простым узловым швом лавсаном 3/0. В результате операции ширина рубца уменьшилась в 2-3 раза (рис. 5 б), что через 1.5 года позволило провести повторную коррекцию (по той же схеме) и тоже со значительным эффектом (рис. 5 в). В ходе 2-го этапа операции на нескольких участках раны была выполнена пластика встречными треугольными лоскутами с целью уменьшения продольной нагрузки на будущий рубец. Обе операции выполнялись под наркозом. Их продолжительность составила 2 и 1,5 часа. Планируется третий, окончательный этап коррекции.

Этапы коррекции (а, б, в) обширного рубца правой верхней конечности (объяснение в тексте).
Рис. 5. Этапы коррекции (а, б, в) обширного рубца правой верхней конечности (объяснение в тексте).

Одной из проблем коррекции рубцов в благоприятных условиях может быть уменьшение толщины кожи по краям раны из-за фиброзных изменений тканей. По этой причине после иссечения такого рубца на линии наложенных швов может образоваться углубление даже при точном сопоставлении краев кожи (рис. 6 а, б, в). Дополнительное иссечение краев раны ухудшает условия ее закрытия и неприемлемо в зонах, к которым предъявляются повышенные эстетические требования (лицо, открытые участки тела). 

Схема образования углубления после простого иссечения рубца и шва раны при рубцовых изменениях краев кожи (объяснение в тексте).
Рис. 6. Схема образования углубления после простого иссечения рубца и шва раны при рубцовых изменениях краев кожи (объяснение в тексте).

Выходом из положения может быть продольное рассечение рубцово измененных участков тканей параллельно краям раны. Это позволяет их расправить и фиксировать в правильном положении вертикальными матрацными кожными швами, которые могут быть сняты уже на 2-3 сутки при условии надежной фиксации краев кожи на уровне дермы (рис. 7 а-г).

Схема устранения вворачивания краев кожной раны внутрь при рубцовых изменениях тканей вблизи рубца: а - до операции; б - уровни продольных насечек на краях кожной раны; в - расправление краев раны после нанесения насечек; г - сопоставление краев кожной раны после наложения швов (Ш - вертикальный матрацный шов).
Рис. 7. Схема устранения вворачивания краев кожной раны внутрь при рубцовых изменениях тканей вблизи рубца: 
а - до операции; 
б - уровни продольных насечек на краях кожной раны;
в - расправление краев раны после нанесения насечек; 
г - сопоставление краев кожной раны после наложения швов (Ш - вертикальный матрацный шов).

ПРИМЕР
Больная К., 20 лет, оперирована по поводу атрофического линейного послеоперационного рубца спинки носа (рис. 8 а). После иссечения рубца края раны были мобилизованы с нанесением продольных насечек на их глубокой поверхности (рис. 8 б) и последующим закрытием раны на трех уровнях: 
1-й (глубокий) ряд - узловые нерассасывающиеся швы на рубцово измененную жировую клетчатку (этилон 6/0), 
2-й ряд - обратные узловые рассасывающиеся швы (викрил 5/0), 
3-й ряд - вертикальные кожные матрацные швы (этилон 6/0) (рис. 8 в). 

Кожные швы были сняты на 3-е сутки, а края кожной раны дополнительно фиксированы полосками пластыря. После заживления раны сформировался тонкий нормотрофический рубец (рис. 8 г) В ходе данной операции одновременно выполнялась коррекция дефекта правой ушной раковины. Наркоз. Продолжительность коррекции рубца - 45 минут.

Результаты коррекции атрофического рубца спинки носа, выполненной в благоприятных условиях: а - вид рубца до операции; б - после мобилизации и обработки краев раны; в - после наложения швов; г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).
Рис. 8. Результаты коррекции атрофического рубца спинки носа, выполненной в благоприятных условиях:
а - вид рубца до операции; 
б - после мобилизации и обработки краев раны; 
в - после наложения швов; 
г - вид рубца через 6 месяцев после операции (объяснение в тексте).

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 26394 23
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 8626 53
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 23.07.2014 5129 10
    Хирургическое лечение рубцов. Краткое описание методики

    Главное — это предупредить появление косметически неудачного рубца. Полное восстановление кожи, как до повреждения, невозможно, зато можно тщательно спланировать операционные разрезы, что значительно уменьшает вероятность появления рубцов, которые могут потребовать дополнительного лечения. Еще один ...

    Рубцы
показать еще