Что такое рубцы?

22 Июля в 7:42 1933 0


Оксфордский английский словарь (2004) определяет рубец как измененный участок кожи, оставшийся после заживления раны или ожога. Рубцы отличаются от неповрежденной кожи, они лишены волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, могут иметь цвет нормальной кожи, быть темнее или светлее ее.

Наличие или отсутствие рубца указывает на глубину повреждения кожи. Неглубокие раны, затрагивающие лишь верхние слои дермы без повреждения придатков кожи, обычно заживают без рубцов. Глубокие раны захватывают все слои дермы и заживают с образованием рубцов. Степень рубцевания может быть различной — от едва заметных до гипертрофических и келоидных рубцов.

Заживление раны

Заживление раны — динамический процесс, состоящий из трех перекрывающихся стадий: а) воспаление, б) формирование грануляционной ткани, в) созревание или перестройка кожи. Вклад каждой из этих стадий в процесс заживления зависит от глубины повреждения.

Неглубокие раны

Неглубокие раны захватывают эпидермис и верхние слои дермы. Придатки кожи (волосяные фолликулы, потовые и сальные железы) при этом сохраняются. Тромбообразование, воспаление и формирование грануляционной ткани выражены незначительно. В основе заживления неглубоких ран лежит эпителизация за счет сохранившихся придатков кожи и краевого эпидермиса, что в итоге приводит к полному и быстрому восстановлению кожи с незаметными рубцами или вовсе без них. На месте раны может оставаться гипер-или гипопигментация.

Глубокие раны

Необходимый этап в заживлении глубоких ран — образование тромба для остановки кровотечения из относительно крупных сосудов глубоких слоев дермы. Воспаление и формирование грануляционной ткани — важные этапы заживления наряду с натяжением кожи, которое обеспечивает сближение краев раны, способствующее эпителизации. Поскольку придатки кожи повреждены, эпителизация глубоких ран происходит только за счет краевого эпидермиса и утраченные ткани замещаются Рубцовыми.

Стадии заживления ран

Для понимания патогенеза рубцевания необходимо знать, как происходит заживление ран в норме.

Воспаление

Первое, что происходит при заживлении раны, — это образование гематомы. Это обеспечивает прекращение кровотечения из поврежденных сосудов и создание барьера, препятствующего попаданию в рану микроорганизмов.

Тромб представляет собой временный матрикс, в который мигрируют воспалительные клетки. При разрушении тромбоцитов выделяется множество факторов роста, в т.ч. трансформирующий фактор роста (ТФР)в1, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста типа 1 (ИФР-1)и тромбоцитарный фактор роста, которые привлекают клетки воспаления, способствуют синтезу внеклеточного матрикса и прорастанию сосудов.

Ряд других сигнальных молекул, например продукты фибринолиза, привлекает в рану нейтрофилы и моноциты. Эти клетки приходят из кровотока путем диапедеза сквозь эндотелий прилежащих к ране капилляров.

Основная функция нейтрофилов — фагоцитоз и уничтожение микроорганизмов внутри клеток. Кроме того, нейтрофилы вырабатывают медиаторы воспаления, под действием которых уже на этой стадии заживления могут активироваться кератиноциты и макрофаги. По окончании острой воспалительной реакции (через 1—2 сут) мигрировавшие из кровотока моноциты становятся макрофагами и уничтожают оставшиеся микроорганизмы и погибшие клетки. Эти макрофаги также служат источником факторов роста и медиаторов воспаления, в частности тромбоцитарного фактора роста, которые привлекают к месту повреждения фибробласты.

Пролиферация

Свежая грануляционная ткань очень богата сосудами и клетками. Поскольку для заживления глубоких ран недостаточно одной эпителизации, уже на первых его стадиях начинается пролиферация фибробластов прилежащих к ране участков дермы. Фибробласты мигрируют в рану, выстилая внеклеточный матрикс, состоящий из фибрина, фибронектина, витронектина и гликозаминогликанов. В свежей грануляционной ткани высоко соотношение коллагена III типа к коллагену I типа. В ответ на действие ростовых факторов в ране начинается пролиферация кератиноцитов и фибробластов. По мере образования грануляций и появления излишков коллагенового матрикса количество клеток уменьшается путем апоптоза.

За счет чего включается апоптоз — неизвестно. Под действием веществ, стимулирующих ангиогенез, которые служат индукторами фактора роста эндотелия, ТФР-в1, ангиотропина и тромбоспондина, во внеклеточный матрикс начинают врастать сосуды. Миофибробласты способствуют сближению краев обширных ран, что уменьшает количество грануляционной ткани, необходимой для заполнения раневой полости, и сокращает площадь эпителизации. За счет сократительных белков актина и десмина сближению краев раны способствуют и фибробласты. Механическое напряжение, возникающее после того, как края раны сомкнуты, подает сигнал о прекращении натяжения.

Эпителизация начинается уже через несколько часов после появления раны. Мигрирующие кератиноциты активируют тканевый активатор плазминогена и урокиназу и повышают количество рецепторов к урокиназе, что, в свою очередь, способствует фибринолизу — важному этапу, необходимому для миграции кератиноцитов.

Чтобы пройти через временный матрикс, образованный тромбом, кератиноциты образуют дополнительные рецепторы фибронектина и коллагена. Миграции кератиноцитов и эпителизации способствует натяжение краев раны.

Созревание и перестройка

На стадии перестройки излишек коллагена и временный матрикс удаляются тканевыми ферментами, клетки воспаления покидают рану. При созревании рубца возникает равновесие между процессами разрушения временного матрикса и синтеза коллагена. С одной стороны, фибробласты синтезируют коллаген, сократительные белки и внеклеточный матрикс, с другой — фибробласты, тучные клетки, клетки эндотелия и макрофаги выделяют ряд ферментов (матриксные металлопротеиназы), необходимых для разрушения и перестройки.

Равновесие между этими протеиназами и их тканевыми ингибиторами играет важную роль в восстановлении поврежденных тканей. Интерфероны. вырабатываемые Т-лимфоцитами (интерферон-у), лейкоцитами (интерферон-а) и фибробластами (интерферон-в), препятствуют развитию фиброза и подавляют синтез фибробластами коллагена и фибронектина. Процесс перестройки продолжается от 6 до 12 мес, но может растягиваться на годы. Прочность и эластичность рубца обычно составляет лишь 70 — 80% таковых неповрежденной кожи, поэтому рубцы в большей степени подвержены повторным травмам.


Виды рубцов

Нормальные рубцы

Любая рана, проникающая в дерму, заживает с образованием рубца. Свежие рубцы формируются за 7—10 сут. Соотношение содержания коллагена III типа к содержанию коллагена I типа в них высокое, а прочность и эластичность составляют всего 5-10% таковых здоровой кожи. В течение последующих 6—12 мес. рубец подвергается значительной перестройке, в нем откладывается коллаген I типа, образуются поперечные сшивки, что делает зрелый рубец более прочным: к этому времени его прочность и эластичность достигают 80% таковых здоровой кожи.

Аномальные рубцы

Иногда раны на коже подвергаются избыточному рубцеванию, что приводит к появлению гипертрофических и келоидных рубцов. Причины и механизм образования келоидных рубцов до конца не выяснены, однако известно, что отклонения от нормального заживления раны, ведущие к келоидным рубцам, начинаются довольно рано и что келоидные рубцы редко рассасываются самостоятельно. После завершения стадии воспаления синтез коллагена при келоидных рубцах продолжается гораздо дольше, чем при нормальном заживлении, и происходит он намного (примерно в 20 раз) интенсивнее, чем в здоровой коже. Обновление его также ускорено, поэтому в области рубца откладываются излишки коллагена.

Фибробласты келоидных рубцов вырабатывают больше коллагена, чем обычно, как in vitro, так и in vivo, даже в отсутствие факторов роста. В келоидных рубцах обнаруживается повышенное содержание и коллагеназы, и ее ингибиторов.

В образовании келоидных рубцов может быть задействована избыточная выработка цитокинов, необходимых для пролиферации, дифференцировки и активации лимфоцитов и моноцитов: у пациентов с келоидными рубцами был выявлен повышенный уровень ИЛ-6, ФНО-а и интерферона-в по сравнению со здоровыми лицами. В То же время у лиц с келоидными рубцами заметно снижена выработка интерферонов-а и -у, а также ФНО-в.

Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только дефектом самих фибробластов, но и нарушением контроля кератиноцитов над фибробластами. Кератиноциты человека, полученные из ткани келоидных рубцов (ККЧ), усиливали пролиферацию нормальных фибробластов в большей степени, чем нормальные кератиноциты человека (НКЧ). Под действием ККЧ нормальные фибробласты человека (НФЧ) начинали вырабатывать коллаген с той же интенсивностью, что и в келоидных рубцах. Более того, при культивировании вместе с ККЧ фибробласты из келоидных рубцов пролиферировали еще интенсивней, что указывает на нарушение, присущее и ККЧ, и КФЧ.

Важную роль в регуляции пролиферации КФЧ, культивируемых вместе с ККЧ, могут играть факторы роста, в частности ИФР.

Трансформирующий фактор роста в

Согласно одному из предположений, за образование келоидных рубцов может быть ответствен ТФР-в. Этот фактор стимулирует синтез фибробластами коллагена, фибронектина и протеогликанов. Также этот фактор уменьшает выработку коллагеназы и увеличивает выработку ее ингибиторов, тем самым замедляя разрушение временного матрикса. У млекопитающих обнаружены три изоформы ТФР-в: 1, 2 и 3. КФЧ особенно чувствительны к изоформам ТФР-/31 и ТФР-/32, способствующим развитию фиброза и формированию келоидных рубцов.

В исследовании на грызунах обработка ран антителами, нейтрализующими ТФР-в1 и ТФР-в2, уменьшала образование коллагена и рубцевание по сравнению с контрольной группой. Добавление ТФР-в3 снижало количество моноцитов и макрофагов, фибронектина, ослабляло воспаление и уменьшало отложение коллагена на ранних стадиях заживления, улучшало структуру вновь образующегося эпидермиса и уменьшало рубцевание.

Сообщалось, что у старых мышей действие изоформы ТФР-в3 усиливалось начиная с 7-х суток после ранения, в то время как у молодых мышей уровень изоформ ТФР-в1 и ТФР-в2 в ранах был повышен все время эксперимента. Это наблюдение отчасти объясняет тот факт, что в более старшем возрасте ткани восстанавливались лучше и рубцы образовывались реже. Соотношение изоформ ТФР-в (в частности, отношение уровня ТФР-в3 к уровню ТФР-в1) может иметь прогностическое значение в отношении исхода заживления раны.

Матриксные металлопротеиназы

Матриксные металлопротеиназы — это тканевые ферменты, играющие главную роль в перестройке внеклеточного матрикса при заживлении ран. Состав внеклеточного матрикса в коже и ранах плода отличается от такового у взрослых.

Предполагают, что выработка матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов меняется при переходе от безрубцового заживления ран у плодов к заживлению по взрослому типу. т.е. с образованием рубцов.

Синтез металлопротеиназ и их ингибиторов при нормальном заживлении ран, по-видимому, тщательно регулируется. Нарушение равновесия между этими веществами ухудшает заживление и способствует образованию келоидных рубцов.

Металлопротеиназа типа 1 высокоактивна как в ранах, заживающих без рубцов, так и в ранах с рубцами. Однако синтез металлопротеиназы типов 1 и 9 быстрее всех достигал максимума и был более выражен в безрубцовых ранах плода.

Уровень металлопротеиназы типа 2 не изменен в безрубцовых ранах, однако в ранах, заживающих с рубцами, ее уровень ниже в 3 раза и более. Уровень металлопротеиназы типов 1 и 3 в ранах с рубцами повышен. В целом в ранах, заживающих без рубцов, отношение уровня металлопротеиназ к уровню их ингибиторов выше, чем в ранах с рубцами.

Dasgeb B., Phillips Т.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18446 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6038 26
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3890 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия