Алгоритм принятия решений при коррекции рубцов: оценка вероятной эффективности лечения

07 Февраля в 7:41 1126 0


Вторым этапом анализа является включение пациента в одну из трех основных групп, в рамках которых прогноз коррекции рубцов принципиально различен (табл. 1). 

Таблица 1
Прогноз хирургической коррекции рубцов в зависимости от местных условий
Прогноз хирургической коррекции рубцов
ПоложительныйСомнительныйОтрицательный
Характеристики рубцов и окружающих тканей1. Нормо- и атрофические рубцы, расположенные в зонах с подвижной,
расслабленной кожей,
не испытывающей
значительных нагрузок
при движениях

2. Рубцы со слабой или умеренной степенью гипертрофии при направлении,
поперечном по
отношению к линиям
Лангера и хорошо подвижных
окружающих тканях. Относительно небольшая ширина рубца
1. Нормо- и атрофические
рубцы, расположенные
в зонах с менее
подвижной и более
толстой кожей, испытывающей
умеренную нагрузку при движениях

2. Рубцы со значительной
степенью гипертрофии, при направлениях, косо пересекающих линии Лангера, и расположенные в зонах с менее подвижными тканями. Умеренная ширина рубца
1. Нормо- и
атрофические рубцы,
расположенные в зонах
с мало подвижной и
толстой кожей,
испытывающей
значительные нагрузки
при движениях

2. Максимально
гипертрофированные
рубцы, расположенные в зонах с мало подвижными тканями, при оси рубца, близкой к направлению линии Лангера. Значительная ширина
рубца

Группа 1. Прогноз положительный: характеристики рубцов могут быть улучшены с высокой вероятностью. Наиболее часто речь идет об уменьшении ширины нормо- или атрофических рубцов, которые расположены в анатомических зонах с подвижной и (или) не испытывающей значительного натяжения кожей (гипогастральная область и боковые отделы живота, некоторые зоны лица, молочных желез и конечностей) при расположении оси рубца в благоприятном направлении (рис. 1). 

В этих случаях после иссечения рубца края раны могут быть сведены без значительного натяжения. Эти условия закрытия раны являются идеальными или благоприятными, что делает вероятность получения рубца меньшей ширины практически стопроцентной. 

Уровень профессиональных гарантий высок и при коррекции умеренно гипертрофированных рубцов, ограничивающих движения и расположенных в зонах с хорошо подвижными тканями, когда ось рубца расположена поперечно по отношению к линиям Лангера. Все это указывает на то, что гипертрофия рубца произошла в основном под влиянием местных факторов, когда операция Z-пластики рубца дает хороший эффект (рис. 2).

Гипертрофический послеоперационный рубец ладонной поверхности кисти. Положительный прогноз для коррекции (объяснение в тексте).
Рис. 2. Гипертрофический послеоперационный рубец ладонной поверхности кисти. Положительный прогноз для коррекции (объяснение в тексте).

Группа 2. Прогноз сомнительный: вероятность достижения положительного эффекта операции коррекции рубцов значительно снижена из-за неблагоприятных условий закрытия раны. Основными критериями, определяющими включение конкретного рубца в эту группу, являются более значительная его ширина и толщина окружающей рубец кожи, ее меньшая подвижность и большее натяжение при движениях. Так, чем шире нормотрофический рубец, тем выше натяжение окружающих тканей после его иссечения и наложения швов. Более толстая кожа менее растяжима и более прочна по отношению к рубцу и легче его растягивает при движениях. Все это снижает шансы на получение положительною эффекта операции (рис. 3). Вот почему операции коррекции нормотрофических рубцов, выполняемые во второй группе пациентов, требуют использования более сложных методик и более продолжительного лечения при менее впечатляющих результатах. 

Нормотрофический рубец передне-внутренней поверхности голени. Сомнительный прогноз для коррекции из-за малой подвижности окружающих рубец тканей и значительной ширины части рубца.
Рис. 3. Нормотрофический рубец передне-внутренней поверхности голени. Сомнительный прогноз для коррекции из-за малой подвижности окружающих рубец тканей и значительной ширины части рубца.


Всегда ограничена эффективность коррекции длинных, значительно гипертрофированных рубцов, образование которых связано не столько с их определенным расположением, сколько с гиперэргической реакцией организма на травму (рис. 4). Также проблематично получить положительный результат коррекции гипертрофического рубца при его значительной ширине при толстой окружающей коже (рис. 5). 

Гипертрофический рубец дельтовидной зоны плеча. Сомнительный прогноз для коррекции из-за значительной ширины рубца, а также выраженного натяжения тканей при движениях конечности.
Рис. 5. Гипертрофический рубец дельтовидной зоны плеча. Сомнительный прогноз для коррекции из-за значительной ширины рубца, а также выраженного натяжения тканей при движениях конечности.

В подобных условиях решение о коррекции рубца должно приниматься с большой осторожностью, только у реалистично мыслящих пациентов при тщательном изложении основных вариантов прогноза в договоре на оказание услуг. 

Группа 3. Прогноз отрицательный: улучшение характеристик рубцов мало- или бесперспективно из-за крайне неблагоприятных условий закрытия раны при коррекции рубцов. При значительной ширине нормо- и атрофических рубцов их одноэтапная коррекция может оказаться недостаточной даже при хорошей подвижности окружающих рубец тканей. Если же эта подвижность минимальна, а окружающая рубец кожа имеет большую толщину и испытывает значительные нагрузки при движениях, вероятность достижения хорошего эффекта операции весьма мала (рис. 6). 

Обширный нормотрофический рубец волосистой части головы в сочетании с дефектом правой теменной кости. Отрицательный прогноз для коррекции из-за значительной ширины рубца.
Рис. 6. Обширный нормотрофический рубец волосистой части головы в сочетании с дефектом правой теменной кости. Отрицательный прогноз для коррекции из-за значительной ширины рубца.

По этим причинам не перспективны попытки уменьшить ширину нормотрофического рубца в окололопаточной зоне из-за двух ее анатомических особенностей: очень толстой коже (до 5-7 мм) и ее значительного растяжения при движениях рук и туловища.

Низка вероятность успеха и при коррекции гипертрофических рубцов, образовавшихся, казалось бы, в благоприятных условиях: с осью, соответствующей линиям Лангера. в зонах с подвижными тканями, не испытывающих натяжения при движениях. То есть тех рубцов, причиной образования которых явно являются не местные условия, а гиперэргическая реакция тканей пациента на травму. 

Весьма характерным признаком, определяющим отрицательный прогноз лечения, является наличие у пациента множественных гипертрофических рубцов, независимо от их расположения и направления. 

Нет оснований рассчитывать на положительный результат и при наличии фигурных гипертрофических рубцов, распространяющихся в пределах соседних областей, имеющих различные характеристики тканей (рис. 9). 

Фигурный гипертрофический рубец плеча, сформировавшийся после лазерной обработки татуировки. Отрицательный прогноз для коррекции (объяснение в тексте).
Рис. 9. Фигурный гипертрофический рубец плеча, сформировавшийся после лазерной обработки татуировки. Отрицательный прогноз для коррекции (объяснение в тексте).

Отметим, что при наличии длинных рубцов их отдельные участки могут иметь разные характеристики, а, следовательно, и различный прогноз доя коррекции. Та часть рубца, которая испытывает большее поперечное натяжение, будет, в конечном счете, шире, чем остальные участки (рис. 10, 11).

Гипертрофический рубец гипогастральной зоны живота, расширяющийся в каудальном направлении. Прогноз для коррекции рубца ухудшается в его каудальной зоне.
Рис. 11. Гипертрофический рубец гипогастральной зоны живота, расширяющийся в каудальном направлении. Прогноз для коррекции рубца ухудшается в его каудальной зоне.

Белоусов А.Е.
Похожие статьи
  • 05.02.2014 18636 13
    Дренирование ран

    Важную роль в создании благоприятных условий для течении раневого процесса играет дренирование ран. Оно осуществляется не всегда, а показания к этой процедуре определяет хирург. По современным представлениям дренирование раны в зависимости от его вида должно обеспечивать:

    Рубцы
  • 03.02.2014 6095 27
    Частные характеристики рубцов

    Наиболее важные частные характеристики рубцов описаны в литературе, и их основные критерии представлены в таблице 1. Локализация рубца играет важнейшую роль в оценке его характеристик. Прежде всего, расположение эстетического недостатка (дефекта), создаваемого рубцом, во многом определяет уровень ег...

    Рубцы
  • 28.07.2014 3910 36
    Маскировка рубцов

    Рубцы, как и любые другие заметные внешние недостатки, могут быть причиной беспокойства, депрессии, ухода в себя и злости, однако они являются еще и следами былой травмы, во многих случаях весьма горестной. Несмотря на большие успехи в лечении рубцов, мы обнаружили, что пациенты нуждаются в хороших ...

    Рубцы
показать еще
 
Пластическая хирургия