Травма роговицы - химический ожог

01 Июля в 14:16 4581 0


Травма глаза — ведущая причина слепоты в развитых странах. Может произойти на производстве, при занятиях спортом или дома. Большую часть пациентов с травмами глаз составляют молодые мужчины, в большинстве случаев поражается передний сегмент глаза.

Химический ожог

Неотложное состояние, требующее немеденного промывания глаза водой или солевым раствором в течение как минимум 30 мин после повреждения. Необходимо также произвести механическое удаление инородных частиц. Эти мероприятия следует выполнить после быстрого определения рН слезы и повторить в комнате неотложной помощи в первую очередь, до опроса больного или даже до осмотра глаза. Если при первоначальном осмотре пациента есть угрожающие признаки со стороны органов дыхания или ЖКТ, прежде всего необходимо оказать неотложную помощь.

Этиология

• Щелочи: гидрохлорид соды (едкая щелочь), гидрохлорид кальция (известь, цемент, гипс) и нашатырный спирт.
• Кислота: серная (раствор, содержащийся в аккумуляторах и батарейках).
• Газ слезоточивого действия (хлороацетофенон и др.).
• Органические растворители.
• Синтетические моющие средства, дезинфицирующие средства.

Симптомы

Боль, покраснение, слезотечение, сниженное зрение.

Клинические признаки

Легкая и средняя степень тяжести

Ожог и отек века.

Конъюнктивальная инъекция глазного яблока, хемоз, механическое повреждение поверхности глаза.

Точечные или обширные эпителиальные дефекты роговицы (рис. 11-1, А).

Химический ожог. А - ожог слабым раствором кислоты стал причиной обширной эрозии роговицы, хорошо прокрашивающейся желтым флюоресцеином. Практически не наблюдается «побледнения» конъюнктивы, роговица прозрачна. Как правило, легкие степени ожога быстро излечиваются без каких-либо серьезных последствий; Б - ожог серной кислотой на правом глазу у данного пациента. Виден обширный дефект роговицы в центре и в нижней части роговицы, а также умеренное «побледнение» конъюнктивы.
Рис. 11-1. Химический ожог. А - ожог слабым раствором кислоты стал причиной обширной эрозии роговицы, хорошо прокрашивающейся желтым флюоресцеином. Практически не наблюдается «побледнения» конъюнктивы, роговица прозрачна. Как правило, легкие степени ожога быстро излечиваются без каких-либо серьезных последствий; Б - ожог серной кислотой на правом глазу у данного пациента. Виден обширный дефект роговицы в центре и в нижней части роговицы, а также умеренное «побледнение» конъюнктивы.

В - этот глаз перенес ожог серной кислотой, содержащейся в аккумуляторе. Умеренное побледнение конъюнктивы и сращенная с роговицей и конъюнктивой слизистая пленка; Г - тот же пациент. На левом глазу имеется гораздо более выраженный ожог серной кислотой. Отторжение некротически измененного эпителия с верхней части роговицы. Видно распространенное побледнение конъюнктивы в нижненазальной зоне.
Рис. 11-1. Продолжение. В - этот глаз перенес ожог серной кислотой, содержащейся в аккумуляторе. Умеренное побледнение конъюнктивы и сращенная с роговицей и конъюнктивой слизистая пленка; Г - тот же пациент. На левом глазу имеется гораздо более выраженный ожог серной кислотой. Отторжение некротически измененного эпителия с верхней части роговицы. Видно распространенное побледнение конъюнктивы в нижненазальной зоне.

Д - биомикроскопия того же глаза (большое увеличение): ишемия конъюнктивы и склеры. Сегментация эритроцитов указывает на недостаточной ток крови в сосуде. Чем более выражена ишемия, тем хуже прогноз; Е — тяжелый ожог едкой щелочью вызвал обширное ишемическое поражение в нижней части глаза. Центральный некроз роговицы, несомненно, приведет к перфорации роговицы, требуется срочная трансплантация роговицы. Такие тяжелые щелочные ожоги глаз в итоге заканчиваются энуклеацией.


Рис. 11-1. Продолжение. Д - биомикроскопия того же глаза (большое увеличение): ишемия конъюнктивы и склеры. Сегментация эритроцитов указывает на недостаточной ток крови в сосуде. Чем более выражена ишемия, тем хуже прогноз; Е — тяжелый ожог едкой щелочью вызвал обширное ишемическое поражение в нижней части глаза. Центральный некроз роговицы, несомненно, приведет к перфорации роговицы, требуется срочная трансплантация роговицы. Такие тяжелые щелочные ожоги глаз в итоге заканчиваются энуклеацией.

Ж — спустя 12 дней после тяжелого ожога щелочью конъюнктива и склера остаются бледными, роговица непрозрачна. Не было отмечено реэпителизации пораженной роговицы и конъюнктивы; 3 - спустя много лет после тяжелого химического ожога: тотальное васкуляризированное бельмо роговицы.
Рис. 11-1. Продолжение. Ж — спустя 12 дней после тяжелого ожога щелочью конъюнктива и склера остаются бледными, роговица непрозрачна. Не было отмечено реэпителизации пораженной роговицы и конъюнктивы; 3 - спустя много лет после тяжелого химического ожога: тотальное васкуляризированное бельмо роговицы.

Незначительная воспалительная реакция в передней камере.

Тяжелое течение ожога роговицы

• Тяжелые ожоги кожи век.
• Выраженный хемоз, некроз конъюнктивы, ишемия конъюнктивы (образование трудно снимающихся пленок на конъюнктиве, отсутствие кровенаполнения сосудов конъюнктивы) (рис. 11-1, Б-Д).
• Ишемия склеры/лимба.
• Помутнение водянистой влаги передней камеры.

Эпительные дефекты роговицы, отек или расплавление роговицы (рис. 11-1, Е)

Плохая визуализация или отсутствие визуализации передней каморы за счет интенсивного помутнения роговицы (рис. 11, Ж).

Может наблюдаться низкое, нормальное либо высокое внутриглазное давление в острых стадиях.

Степень ишемизации лимба и помутнения роговицы имеет важное прогностическое значение.

Лечение

Лечение ожогов легкой степени тяжести возможно проводить в амбулаторных условиях. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация.

Обильное промывание глаза солевым раствором через систему для внутривенных вливаний как минимум в течение 30 мин до достижения нейтрального рН.

Механическое удаление инородных частиц и удаление некротических тканей с помощью ватной палочки либо пинцета под местной анестезией.

Частые инстилляции искусственной слезы, не содержащей консервантов (каждый час).

Циклоплегики (скополамин 0,25% либо атропин 1% трижды в день).

Местно мазь антибиотика (бацитрацин, эритромициновая или тетрациклиновая глазная мазь) каждые 2 ч при отсутствии повязки. Давящая повязка может ускорить эпителизацию.

Контроль ВГД. При повышенном ВГД следует назначить капли или ингибиторы карбоангидразы в таблетках.

В случаях поражений с выраженной воспалительной реакцией и без риска расплавления роговицы возможно местное применение глюкокортикоидов: (дексаметазон 0,1% либо преднизолон 1%) каждые 1-2 ч в течение первой недели, затем снизить частоту закапываний в течение второй недели. После наступления эпителизации роговицы при необходимости частоту инстилляции увеличивают.

Местное применение капель 10% ацетилцистеина 4 раза в день позволяет сдерживать активность коллагеназы и расплавление роговицы.

При щелочных ожогах целесообразно назначение высоких доз витамина С (1 г трижды в день) и капель 10% аскорбата.

Для снижения активности коллагеназы назначается доксициклин внутрь (по 100 мг дважды в день).

При формировании симблефарона следует ежедневно производить разделение спаек в конъюнктивальных сводах под местной анестезией с помощью стеклянной или ватной палочки. В качестве альтернативы можно использовать склеральную пластинку.

В случаях прогрессирующего расплавления роговицы применяют тканевые клеи, покрытие послойным трансплантатом, или при необходимости сквозную кератопластику.

Осложнения

• Рубцевание роговицы.
• Синдром сухого глаза.
• Симблефарон.
• Рубцовый заворот или выворот век.
• Трихиаз или дистихиаз.
• Стеноз или окклюзия слезных точек.
• Формирование паннуса.
• Катаракта.
• Глаукома.

Прогноз

От крайне неблагоприятного до отличного в зависимости от тяжести ожога (рис. 11-1, 3). В целом щелочные растворы вызывают наиболее тяжелые повреждения, так как легче проникают в ткани.

А.А. Каспаров
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология