Передняя склера и радужка - передние склериты

01 Июля в 12:54 1967 0


Склерит тяжелое, угрожающие, зрению глазное заболевание, при котором прогноз и отличие от эписклерита абсолютно иной. Может иметь легкое течение и протекать доброкачественно либо иметь тяжелое течение и протекать с элементами деструкции. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Часто склерит поражает оба глаза. В большинстве случаев наблюдается поражение передних I поев склеры. Склериты подразделяются на формы.

Ненекротизирующий склерит

Диффузный. Диффузная гиперемия и нарушение структурности глубокого сосудистого сплетения, сопутствующая эписклеральная или конъюнктивальная инъекция глазного яблока (рис. 9-2, А). Доброкачественная форма склерита, сопутствует легко протекающим системным заболеваниям.

Узелковый. Болезненные, обычно одиночные, глубоко расположенные инъецированные узелки. Не смещаются над склерой (рис. 9-2, Б).

Некротизирующий склерит

Склерит, протекающий с воспалительными явлениями.

Это наиболее деструктивная форма склерита, связана с глазными осложнениями либо с осложнениями системных заболеваний в 60% случаев. У 40% пациентов может наблюдаться потеря зрения. При неправильном лечении одна треть пациентов погибает спустя несколько лет после начала заболевания в результате тяжелой аутоиммунной болезни.

Постепенное появление болезненного ограниченного бессосудистого участка, лежащего над областью некроза склеры (рис. 9-2, В).

Воспаление может локализоваться в окружающей склере или стать диффузным.

Нижележащая сосудистая оболочка прогрессивно становится видимой сквозь истонченную и некротизиро-ванную склеру.

Склерит без признаков воспаления (scleromalacia perfоrans)

Обычно наблюдается у пациентов с длительно существующим ревматоидным артритом.

Асимптоматическое появление расширяющихся серо-синих участков истончения склеры.

Просвечивание увеального тракта с расширенными приносящими сосудами сквозь участки истонченной нежизнеспособной склеры.

Могут наблюдаться передние склеральные стафиломы.

Этиология

Половина пациентов со склеритами имеют сопутствующее системное заболевание.

Неизвестна

Ятрогенная
• Хирургия (хирургия катаракты, трабекулэктомия, склеральное пломбирование) (рис. 9-2, Г).
• Местное применение (НПВС, глюкокортикоиды) (рис. 9-2, Д).

Склерит. А - у этого пациента с диффузным склеритом отмечается диффузное воспаление конъюнктивы и склеры. После инстилляции 2,5% капель фенилэфрина сосуды не «побледнели».
Рис. 9-2. Склерит. А - у этого пациента с диффузным склеритом отмечается диффузное воспаление конъюнктивы и склеры. После инстилляции 2,5% капель фенилэфрина сосуды не «побледнели».

Б - приподнятый воспаленный склеральный узелок. Пурпурный оттенок, «располагающийся» глубже проминирующих сосудов, указывает на воспаление склеры; В — некротизирующий склерит. У данного пациента с установленным диагнозом «гранулематоз Вегенера» наблюдается обширная зона некротизирующего склерита с вовлечением периферии роговицы. Неоднократные покрытия склеральными лоскутами, амниотической мембраной, а также лечение с использованием различных иммуносуппрессивных препаратов не смогли остановить прогрессирование заболевания, что в конечном счете привело к энуклеации глаза.
Рис. 9-2. Продолжение. Б - приподнятый воспаленный склеральный узелок. Пурпурный оттенок, «располагающийся» глубже проминирующих сосудов, указывает на воспаление склеры; В — некротизирующий склерит. У данного пациента с установленным диагнозом «гранулематоз Вегенера» наблюдается обширная зона некротизирующего склерита с вовлечением периферии роговицы. Неоднократные покрытия склеральными лоскутами, амниотической мембраной, а также лечение с использованием различных иммуносуппрессивных препаратов не смогли остановить прогрессирование заболевания, что в конечном счете привело к энуклеации глаза.

 Г — обнажение склеральной пломбы привело к расплавлению склеры и «просвечиванию» увеальной ткани. Циркляж удалили и произвели покрытие склеральным лоскутом; Д - роговично-склеральное расплавление. Спустя 10 дней после экстракции катаракты (через лимбальный разрез) на фоне лечения местными глюкокортикоидными препаратами и диклофенаком (дженерик) развилось выраженное роговично-склеральное расплавление. После местного лечения концентрированными каплями антибиотика результаты бактериологических посевов были отрицательными, состояние не улучшилось. Через 2 дня произошла перфорация, потребовалось подшивание обширного корнеосклерального трансплантата.


Рис. 9-2. Продолжение. Г — обнажение склеральной пломбы привело к расплавлению склеры и «просвечиванию» увеальной ткани. Циркляж удалили и произвели покрытие склеральным лоскутом; Д - роговично-склеральное расплавление. Спустя 10 дней после экстракции катаракты (через лимбальный разрез) на фоне лечения местными глюкокортикоидными препаратами и диклофенаком (дженерик) развилось выраженное роговично-склеральное расплавление. После местного лечения концентрированными каплями антибиотика результаты бактериологических посевов были отрицательными, состояние не улучшилось. Через 2 дня произошла перфорация, потребовалось подшивание обширного корнеосклерального трансплантата.

Коллагеновые васкулиты
• Ревматоидный артрит (наиболее часто).
• Гранулематоз Вегенера (относительно часто).
• Полиартериит.
• Рецидивирующий полихондрит.
• Другие (системная красная молчанка, ювенильный ревматоидный артрит, полимиозит).

Гранулематозные заболевания
• Саркоидоз.
• Туберкулез.
• Сифилис.
• Болезнь Лайма. Кожные болезни
• Herpes zoster ophtalmicus (относительно часто).
• Акне розацеа. Подагра

Осложнения склеритов

• Стромальный кератит, периферическое расплавление роговицы, склерозирующий кератит, имеющие неблагоприятный прогноз.
• Увеиты.
• Катаракта.
• Глаукома.
• Задние увеиты, задние склериты, экссудативная отслойка сетчатки.

Симптомы

Сильная сверлящая боль может иррадиировать в глазницу или голову и не позволяет пациенту уснуть. Покраснение, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения.

Заболевание начинается постепенно, но может начаться остро.

В большинстве случаев имеется связь с системным заболеванием.

Клинические признаки

Воспаленные конъюнктива, эписклера и склера. Склеральные сосуды имеют неправильный ход, не «бледнеют» после инстилляции капель 2,5% фенилэфрина, неподвижны над глазным яблоком.

При осмотре при дневном свете склера имеет пурпурно-сиреневый оттенок.

Воспаление склеры может быть секторальным или диффузным.

Могут наблюдаться отек, узелки или истончение склеры. Иногда склера становится более прозрачной без истончения.

Воспалительная реакция в передней камере глаза.

Могут наблюдаться и другие осложнения, перечисленные выше.

Дифференциальная диагностика

• Эписклерит.
• Воспаленная пингвекула.
• Инфекционный склерит.

Диагностика

Осмотр производится с помощью щелевой лампы и при дневном освещении в светлой комнате.

Под местной анестезией попытайтесь сдвинуть эписклеральные сосуды над склерой с помощью ватной палочки.

Закапайте фенилэфрин 2,5% и спустя 15 мин отметьте, «побледнели» ли сосуды эписклеры.

Тщательно обследуйте пациента на предмет наличия системного заболевания.

Лечение

Для лечения ненекротизирующего диффузного и узелкового склерита.

• НПВС (перорально индометацин 25 мг трижды в день или флюрбипрофен 100 мг трижды в день).
• В сложных случаях — системная глюкокортикоидная терапия (преднизолон от 1-2 мг/кг в день 4 раза в сутки), затем снижение дозы и частоты приема в течение последующих нескольких месяцев.

Для лечения некротизирующего склерита.
• Внутрь НПВС в течение 1 нед.
• При отсутствии улучшения добавляют системную глюкокортикоидную терапию в дозировках, указанных выше.
• В очень тяжелых случаях пациента госпитализируют и проводят лечение глюкокортикоидами IV поколения.
• В случаях упорного течения заболевания показана иммупосуппрессивная терапия (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн и циклоспорин).
• В случаях риска перфорации - покрытие склеры склеральным лоскутом (либо перикардом или твердой мозговой оболочкой).
• Местная глюкокортикоидная терапия неэффективна для лечения склеритов. Местное применение циклоспорина 2% (капли) от 4 до 6 раза в день может оказать частный положительный
эффект.
• Субтеноновые инъекции глюкокортикоидов обычно противопоказаны, так как могут вызвать истончение склеры и повысить риск перфорации.

Прогноз

Благоприятный при ненекротизирующем склерите; сдержанный при некротизирующем склерите. Существенным образом прогноз зависит от того, может ли быть распознано основное системное заболевание, а также от правильного лечения этого заболевания.

А.А. Каспаров
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология