Хирургия и осложнения - рефракционная хирургия

01 Июля в 14:03 4600 0


Операции, которые изменяют рефракцию глаза и целях лечения аметропии, главным образом миопии, гиперметропии и астигматизма, относятся к рефракционной хирургии. Обычно эти операции производятся па роговице, и их результаты, как правило, постоянны.

Типы рефракционной хирургии

Хирургия с использованием насечек

Радиальная кератотомия (РК) и астигматическая кератотомия, послабляющие насечки и кератотомические насечки.

Лазерная хирургия

ФРК и ЛАСИК.

Имплантационная хирургия

Имплантация интрастромальных полуколец (Интакс), интракорнеальных линз, факичных интраокулярных линз.

Другие

Экстракция прозрачного хрусталика при высокой миопии, склеральные имплантаты при пресбиопии, термокератопластика.

Хирургические принципы

Радиальная кератотомия (РК) и астигматическая кератотомия

При РК с помощью алмазного лезвия с ограничителем в парацентральной зоне и на периферии роговицы наносят различное количество радиальных насечек, приблизительно на 90-95% глубины роговицы. Эти насечки приводят к выпячиванию периферии роговицы и, как следствие, уплощению ее в центре. Таким образом корригируется миопия (рис. 10-11, А).

При астигматической кератотомии наносят дугообразные или тангенциальные насечки. Как правило, парно, перпендикулярно наиболее крутой оси роговицы в целях уплощающего эффекта в этой оси.

Послабляющие насечки с или без стягивающих швов

Лимбальные послабляющие насечки можно наносить во время или после хирургии катаракты в целях коррекции астигматизма. Послабляющие разрезы также могут быть произведены после трансплантации роговицы. Как правило, эти насечки проводят в зоне смыкания донорского трансплантата - собственного ободка роговицы либо на периферии донорского трансплантата по наиболее «крутой» оси. Стягивающие швы в зоне трансплантат-собственная роговица используют для усиления эффекта послабляющих насечек. Лимбальные послабляющие насечки могут корригировать от 1 до 3 дптр астигматизма; послабляющие насечки корригируют до 3-6 дптр астигматизма. Дополнительные стягивающие швы увеличивают эффект от 6 до 10 дптр астигматизма (рис. 10-11, Б).

Интрастромальные полукольца Интакс

Для лечения низких степеней миопии применяют имплантацию в роговицу С-образных колец из полиметилметакрилата.

Дополнительный интрастромальный объем вызывает выпячивание периферии роговицы, тем самым уплощая центральную оптическую зону. Лечение потенциально обратимое. Интакс корригирует от 3 до 6 дптр миопии, но не корригирует астигматизм.

Фоторефракционная кератотомия

При проведении ФРК роговичный эпителии удаляют и центральная зона роговицы уплощается с помощью аргоп-флюоридового эксимерного лааера (193 им). ЛАСИК - вариант ФРК, при котором разведенный спирт помещают на эпителий в целях его мобилизации. Затем эпителий смещается в сторону, проводят поверхностную лазерную абляцию, а эпителий помещают обратно. Эта методика эффективна и безопасна для коррекции миопии от 6 до 10 дптр и астигматизма от 4 до 5 дптр.

Лазерный кератомиллез in situ

При ЛАСИК с помощью микрокератома или фемтосекундного лазера формируется послойный роговичный лоскут (флэп) на ножке. Флэп складывают в сторону, производят лазерную абляцию стромы, затем флэп помещают на строму без подшивания. Метод эффективен и безопасен для коррекции миопии до 10-14 дптр и 4-5 дптр астигматизма в зависимости от толщины роговицы (рис. 10-11, В).

Факичные интраокулярные линзы

Для коррекции высоких степеней миопии или гиперметропии через малый роговичный разрез производят переднекамерную или заднекамерную имплантацию ИОЛ. Для коррекции остаточной аметропии возможно проведение ФРК или ЛАСИК (биоптика).

Осложнения общие

• Недокоррекция либо гиперкоррекция.
• Регрессия или прогрессирование аметропии.
• Инфекционные кератиты.
• Аллергия на местные препараты (капли, мази и т.д.).
• Засветы, ореолы вокруг источников света, сниженное качество зрения.
• Нерегулярный астигматизм.
• Потеря остроты зрения. Радиальная   кератотомия и

Астигматическая кератотомия

Распространение РК-насечек в зону зрительной оси или поперек ее вызывает засветы, искажения и индуцированный астигматизм.

Неточное нанесение насечек при астигматической кератотомии: непопадание в астигматическую ось приводит к астигматической недокоррекции или индуцированному астигматизму.

Интраоперационная перфорация роговицы может произойти вследствие неточной пахиметрии, использования непривычного алмазного ножа, некорректной установки длины лезвия алмазного ножа, неадекватных величин измеренного внутриглазного давления или дегидратации роговицы во время операции.

Эпителиальные кисты внутри разреза. В раннем или позднем послеоперационном периоде внутри разрезов может развиться инфекция (рис. 10-11, Г, Д).

Разрыв роговицы по ходу насечек после тупой травмы глаза.

Послабляющие разрезы с или без стягивающих швов

• Осложнения те же, что при РК или астигматической кератотомии.
• Регрессия или прогрессия эффекта.
• Отторжение трансплантата.
• Зияние на месте операционного разреза.

Интрастромальные полукольца Интакс

Перфорация роговицы: лезвие может перфорирвать внутреннюю поверхность роговицы и внедриться в переднюю камеру или «прорезать» наружные слои роговицы через ее переднюю поверхность.

Индуцированный астегматизм: за счет неравномерно сформированного интрастромального туннеля или вследствие наложения шва на насечку.

Депозиты внутри интрастромального туннеля, примыкающие к сегментам колец: в результате даже при обычном осмотре (без щелевой лампы) четко визуализируются серебристые «образования», особенно на глазах с темной радужкой.

Формирование эпителиальных кист в зоне насечки.

Фоторефракционная кератотомия

Нерегулярный астигматизм: может развиться вследствие образования центральных островков или децентрированной абляции.

Субэпителиальное, поверхностное помутнение роговицы (рис. 10-11, Е).

Потеря контрастной чувствительности.

Глаукома, развившаяся вследствие применения глюкокортикоидов.

Лазерный кератомилез in situ

Обширный эпителиальный дефект: может возникать в связи с субклинически протекающей дистрофией передней базисной мембраны. Это может приводить к субэпителиальному помутнению и повышает риск развития диффузного ламеллярного кератита и инфекции.

Смещенный или потерянный лоскут: смещенные лоскуты могут быть нормального или меньшего размера, и, как правило, их формирование связано с необычно плоскими роговицами (средняя кератометрия, в большинстве случаев <41 дптр) либо в связи с потерей вакуума во время движения микрокератома (рис. 10-11, Ж).

Неравномерные или не до конца вырезанные флэпы: это может быть связано с потерей вакуума или неисправностью микрокератома.

Ламеллярный лоскут с центральным отверстием: обычно в связи с нетипично "крутой" роговицей(средняя кератометрия - 48 дптр).

Внедрение в переднюю камеру: неправильная сборка микрокератома.

Стрия флэпа: может быть микрострия (незначительно) или макрострия, при которой потребуется репозиция флэпа (рис. 10-11. Ж, И).

Смещение лоскута: в связи с травмой или «расчесыванием» глаза после операции (рис. 10-11, К).

Нерегулярный астигматизм: в связи с децентрированной абляцией центральных островков или осложнений, связанных с лоскутом.

Врастание роговичного эпителия в зону контакта флэпа и стромы (рис. 10-11, Л).

Диффузный ламеллярный кератит (синдром Сахары): стерильная воспалительная реакция в зоне контакта флэпа и стромы роговицы, возникающая вследствие разнообразных повреждений, включая бактериальные эндотоксины и секреты мейбомиевых желез.

Инфекция в зоне смыкания флэпа и стромы: часто редко встречающиеся инфекционные агенты, как, например, атипичная микобактерия (рис. 10-11, М).

Индуцированная кератэктазия (ятрогенный кератоконус): прогрессирующее истончение и «выпячивание» роговицы, в целом возникающее вследствие неадекватно тонкого стромального ложа после лазерной абляции. Рекомендуется сохранять толщину стромального ложа по крайней мере 250 мм после послойной рефракционной хирургии.

Травма век или птоз: вследствие чрезмерно мощной ретракции веко-расширителем или от микрокератома.
Помутнение в зоне контакта флэпа и стромального ложа.

Инородные вещества или остатки органических веществ между флэпом и стромальным ложем.

Синдром сухого глаза.

А — радиальная кератотомия. Восемь РК-насечек визуализируются спустя 9 лет после операции, проведенной по поводу миопии средней степени; Б - послабляющие насечки и стягивающие швы. В зоне смыкания трансплантата и ободка реципиента были нанесены послабляющие насечки по меридианам от 2 до 5 ч и от 8 до 11 ч. Стягивающие швы (10.0 нейлон) были наложены в 90 от насечек в целях усиления эффективности послабляющих насечек. Одни только послабляющие насечки корректируют астигматизм от 3 до 6 дптр, тогда как дополнительное наложение стягивающих швов усиливает эффект приблизительно до 6-10 дптр.
Рис. 10-11. А — радиальная кератотомия. Восемь РК-насечек визуализируются спустя 9 лет после операции, проведенной по поводу миопии средней степени; Б - послабляющие насечки и стягивающие швы. В зоне смыкания трансплантата и ободка реципиента были нанесены послабляющие насечки по меридианам от 2 до 5 ч и от 8 до 11 ч. Стягивающие швы (10.0 нейлон) были наложены в 90 от насечек в целях усиления эффективности послабляющих насечек. Одни только послабляющие насечки корректируют астигматизм от 3 до 6 дптр, тогда как дополнительное наложение стягивающих швов усиливает эффект приблизительно до 6-10 дптр.

В - лазерный кератомилез in situ. День спустя после ЛАСИК, проведенного по поводу миопии средней степени на правом глазу; окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом освещении позволяют увидеть край ЛАСИК-лоскута (флэпа) темпорально. Отмечается минимальное окрашивание; Г — осложнение радиальной кератотомии - инфекционный кератит. Видна язва роговицы по меридиану 9 ч в зоне насечки. Отмечаются умеренная конъюнктивальная инъекция глазного яблока и отек роговицы вокруг язвы. Инфильтрация резорбировалась и язва заэпителизировалась на фоне терапии антибиотиками, однако результатом явилось рубцевание и неровность роговицы, сниженное зрение.


Рис. 10-11. Продолжение. В - лазерный кератомилез in situ. День спустя после ЛАСИК, проведенного по поводу миопии средней степени на правом глазу; окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом освещении позволяют увидеть край ЛАСИК-лоскута (флэпа) темпорально. Отмечается минимальное окрашивание; Г — осложнение радиальной кератотомии - инфекционный кератит. Видна язва роговицы по меридиану 9 ч в зоне насечки. Отмечаются умеренная конъюнктивальная инъекция глазного яблока и отек роговицы вокруг язвы. Инфильтрация резорбировалась и язва заэпителизировалась на фоне терапии антибиотиками, однако результатом явилось рубцевание и неровность роговицы, сниженное зрение.

Д - осложнение радиальной кератотомии - инфекционные инфильтраты роговицы. Два плотных роговичных инфильтрата в зоне радиальной и астигматической насечек по меридиану 6 ч. Следует активно лечить подобные инфекционные инфильтраты в глубоких насечках, для того чтобы предотвратить инвазию инфекционного агента в переднюю камеру и возможный эндофтальмит; Е - осложнение фоторефракционной кератотомии - помутнение роговицы. Умеренное помутнение роговицы видно спустя несколько месяцев после ФРК, проведенной по поводу миопии (3 дптр). Лечение проводилось глюкокортикоидами (местно), и помутнение прошло через год.
Рис. 10-11. Продолжение. Д - осложнение радиальной кератотомии - инфекционные инфильтраты роговицы. Два плотных роговичных инфильтрата в зоне радиальной и астигматической насечек по меридиану 6 ч. Следует активно лечить подобные инфекционные инфильтраты в глубоких насечках, для того чтобы предотвратить инвазию инфекционного агента в переднюю камеру и возможный эндофтальмит; Е - осложнение фоторефракционной кератотомии - помутнение роговицы. Умеренное помутнение роговицы видно спустя несколько месяцев после ФРК, проведенной по поводу миопии (3 дптр). Лечение проводилось глюкокортикоидами (местно), и помутнение прошло через год.

Ж - осложнение лазерного кератомилеза in situ - «потерянный» лоскут малого размера. Во время «прохождения» микрокератома произошло формирование «потерянного» лоскута. Лоскут был уложен на место и заживление произошло с помутнением роговицы, нерегулярным астигматизмом и низким зрением; 3 — осложнение лазерного кератомиллеза in situ — стрия лоскута. Умеренные вертикальная и косая стрии роговичного лоскута видны спустя несколько недель после проведения ЛАСИК. Роговичный лоскут приподняли и растянули, однако без выраженного улучшения. Микрострии не оказывают особого влияния на кривизну роговицы, тогда как выраженные стрии деформируют кривизну роговицы и создают нерегулярный астигматизм.
Рис. 10-11. Продолжение. Ж - осложнение лазерного кератомилеза in situ - «потерянный» лоскут малого размера. Во время «прохождения» микрокератома произошло формирование «потерянного» лоскута. Лоскут был уложен на место и заживление произошло с помутнением роговицы, нерегулярным астигматизмом и низким зрением; 3 — осложнение лазерного кератомиллеза in situ — стрия лоскута. Умеренные вертикальная и косая стрии роговичного лоскута видны спустя несколько недель после проведения ЛАСИК. Роговичный лоскут приподняли и растянули, однако без выраженного улучшения. Микрострии не оказывают особого влияния на кривизну роговицы, тогда как выраженные стрии деформируют кривизну роговицы и создают нерегулярный астигматизм.

И — осложнение лазерного кератомилеза in situ — смещенная стрия лоскута. Этот лоскут с назально расположенной «ножкой» немного смещен в сторону через день после операции. Обратите внимание на проминирующую «канавку», расположенную чуть выше, и на параллельные складки лоскута от верхнего конца «ножки» лоскута по меридиану 3 ч. Была проведена немедленная репозиция лоскута, и зрение восстановилось. Стрии лоскута расправились, но полностью не исчезли; К — спустя несколько месяцев после операции ЛАСИК пациент «расчесал» левый глаз, вызвав «раскрытие» лоскута. Лоскут самопроизвольно сложился, будучи прикрепленным к роговице «ножкой». Немедленно провели репозицию лоскута, в результате чего зрение было полностью восстановлено. Следует тщательно удалить эпителий со стромального ложа и с внутренней поверхности лоскута перед тем, как уложить его на место
Рис. 10-11. Продолжение. И — осложнение лазерного кератомилеза in situ — смещенная стрия лоскута. Этот лоскут с назально расположенной «ножкой» немного смещен в сторону через день после операции. Обратите внимание на проминирующую «канавку», расположенную чуть выше, и на параллельные складки лоскута от верхнего конца «ножки» лоскута по меридиану 3 ч. Была проведена немедленная репозиция лоскута, и зрение восстановилось. Стрии лоскута расправились, но полностью не исчезли; К — спустя несколько месяцев после операции ЛАСИК пациент «расчесал» левый глаз, вызвав «раскрытие» лоскута. Лоскут самопроизвольно сложился, будучи прикрепленным к роговице «ножкой». Немедленно провели репозицию лоскута, в результате чего зрение было полностью восстановлено. Следует тщательно удалить эпителий со стромального ложа и с внутренней поверхности лоскута перед тем, как уложить его на место

Л — осложнение лазерного кератомилеза in situ — врастание эпителия. Белые эпителиальные кисты под лоскутом после ЛАСИК. Врастание эпителия происходит, когда эпителиальные клетки врастают под край лоскута. Факторами риска служат смещение лоскута, наличие эпителиального дефекта и стимулирующие процедуры. Врастание эпителия на 1-2 мм не оказывает вляния на зрение и обычно требует наблюдения. Более выраженные степени врастания могут вызвать нерегулярный астигматизм и низкое зрение либо даже расплавление флэпа. В этих случаях следует удалить вросший эпителий; М — осложнение лазерного кератомилеза in situ - инфекционный кератит, развившийся между стромой и лоскутом. Тяжелый атипичный микобактериальный инфекционный кератит развился на этом глазу после ЛАСИК. Спустя несколько недель после ЛАСИК отмечали появление мелких точек под лоскутом. Несмотря на проводимое лечение, инфильтраты увеличивались, пока не захватили весь лоскут и вызвали его расплавление по меридиану 9 ч. Виден гипопион. Инфекционный процесс не поддавался контролю до тех пор, пока не произвели ампутацию лоскута.
Рис. 10-11. Продолжение. Л — осложнение лазерного кератомилеза in situ — врастание эпителия. Белые эпителиальные кисты под лоскутом после ЛАСИК. Врастание эпителия происходит, когда эпителиальные клетки врастают под край лоскута. Факторами риска служат смещение лоскута, наличие эпителиального дефекта и стимулирующие процедуры. Врастание эпителия на 1-2 мм не оказывает вляния на зрение и обычно требует наблюдения. Более выраженные степени врастания могут вызвать нерегулярный астигматизм и низкое зрение либо даже расплавление флэпа. В этих случаях следует удалить вросший эпителий; М — осложнение лазерного кератомилеза in situ - инфекционный кератит, развившийся между стромой и лоскутом. Тяжелый атипичный микобактериальный инфекционный кератит развился на этом глазу после ЛАСИК. Спустя несколько недель после ЛАСИК отмечали появление мелких точек под лоскутом. Несмотря на проводимое лечение, инфильтраты увеличивались, пока не захватили весь лоскут и вызвали его расплавление по меридиану 9 ч. Виден гипопион. Инфекционный процесс не поддавался контролю до тех пор, пока не произвели ампутацию лоскута.

Факичные нитраокулярные линзы

• Индуцированный астигматизм.
• Глаукома.
• Дисперсия пигмента и ирит.
• Деформация зрачка.
• Ущемление гаптики ИОЛ.
• Эндофтальмит.
• Хроническое повреждение эндотелия.
• Дополнительные затруднения при офтальмоскопии и экстракции катаракты.
• Децентрация ИОЛ: обычно вследствие ИОЛ меньшего размера.
• Формирование переднекапсулярной катаракты: особенно часто при имплантации заднекамерных ИОЛ.

А.А. Каспаров
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология