Инфекции роговицы - рецидивирующая эрозия роговицы

30 Июня в 16:50 5075 0


Как правило, возникает на глазах, перенесших травму роговицы (царапина ногтем, веткой дерева, бумагой), либо с дистрофией роговицы.

Этиология

• Предшествующая травматическая абразия роговицы.
• Дистрофия роговицы [дистрофия передней базальной мембраны эпителия (ПБМ), дистрофия Меезмана, Рейз-Бюклера, латтис, гранулярная дистрофия].
• Диабет.
• Вследствие патологии боуменовой оболочки эпителиальные клетки недостаточно плотно крепятся к базальному слою.

Неплотно прикрепляющийся эпителий легко отторгается, что способствует постоянному рецидивированию эрозии.

Симптомы

Рецидивирующие атаки острой резкой боли, как правило, возникающие ночью или при открывании глаз утром.

В анамнезе поверхностное повреждение роговицы.

Слезотечение, светобоязнь, незначительное или выраженное затуманивание зрения.

Клинические признаки

Участки измененного шероховатого эпителия, не прокрашивающегося флюоресцеином (рис. 7-18, А, Б).

Синдром рецидивирующей эрозии. А - область шероховатого серого утолщенного эпителия на глазу с заживающей эрозией роговицы. При легком течении эрозии уже спустя несколько часов после обострения биомикроскопическая картина роговицы практически соответствует норме, Нужно внимательно осматривать роговицу для выявления участков измененного эпителия; Б — при окраске флюоресцеином и осмотре в кобальтовом синем свете наблюдается обширная зона рыхлого эпителия. Зона, в которой прокрашивание флюоресцеином отсутствует, соответствует утолщенному приподнятому эпителию. В центральной зоне роговицы, где эпителиальный дефект почти полностью эпителизировался, отмечается слабое прокрашивание флюоресцеином.
Рис. 7-18. Синдром рецидивирующей эрозии. А - область шероховатого серого утолщенного эпителия на глазу с заживающей эрозией роговицы. При легком течении эрозии уже спустя несколько часов после обострения биомикроскопическая картина роговицы практически соответствует норме, Нужно внимательно осматривать роговицу для выявления участков измененного эпителия; Б — при окраске флюоресцеином и осмотре в кобальтовом синем свете наблюдается обширная зона рыхлого эпителия. Зона, в которой прокрашивание флюоресцеином отсутствует, соответствует утолщенному приподнятому эпителию. В центральной зоне роговицы, где эпителиальный дефект почти полностью эпителизировался, отмечается слабое прокрашивание флюоресцеином.

В - эта фотография была сделана сразу после выполнения передней стромальной микропункции. Под биомикроскопическим контролем в зоне рецидивирующей эрозии было произведено около 150 проколов иглой 25 размера, проколы производились на 20% толщины роговицы. Множество мелких пузырьков воздуха под эпителием; Г - три месяца после передней стромальной микропункции, проведенной по поводу синдрома рецидивирующей эрозии. Видны множественные крошечные линейные рубцы. В идеале процедура должна проводиться вне зрительной оси, так как подчас эти рубцы могут влиять на зрение.


Рис. 7-18. Продолжение. В - эта фотография была сделана сразу после выполнения передней стромальной микропункции. Под биомикроскопическим контролем в зоне рецидивирующей эрозии было произведено около 150 проколов иглой 25 размера, проколы производились на 20% толщины роговицы. Множество мелких пузырьков воздуха под эпителием; Г - три месяца после передней стромальной микропункции, проведенной по поводу синдрома рецидивирующей эрозии. Видны множественные крошечные линейные рубцы. В идеале процедура должна проводиться вне зрительной оси, так как подчас эти рубцы могут влиять на зрение.

В острой стадии может наблюдаться эпителиальный дефект.

Пятна, микроцисты, а также изменения эпителия по типу «отпечатков пальцев» при дистрофии ПБМ лучше всего визуализируются при биомикроскопии в отраженном свете. Могут выявляться и другие виды дистрофий роговицы, поэтому осматривайте оба глаза.

Лечение

Инстилляции искусственной слезы от 2 до 6 раз в день и увлажняющая мазь 4 раза в день либо увлажняющая мазь от 2 до 6 раз в день.

Местное применение мази антибиотика (эритромициновая, тетрациклиновая) 2-4 раза в день до полной эпителизации эрозии роговицы.

При наличии признаков ирита — циклоплегики (0,25% скополамин либо 1% циклопентолат 3 раза в день).

Давящая повязка (заклейка) на 24 ч в острой стадии.

После полной эпителизации дефекта: искусственная слеза и увлажняющая мазь 4 раза в день либо капли 5% натрия хлорида 4 раза в день и мазь в течение по крайней мере 3 мес.

При наличии выраженной нестойкости эпителия, частых рецидивах эрозии или неэффективности терапии возможно применение следующих мер.

Патологические ответвления базальной мембраны, врастающие в толщу эпителия. При биомикроскопии выглядят как сероватые тонкие изогнутые полосы, напоминающие дактилоскопический узор. (Прим., ред.)

• Соскоб эпителии.
• При небольших участках прозии вне зорной линии: передним стромальная микропупкция (рис.7-18. В. Г).
• При обширных эрозиях: полировка боуменовой мембраны алмазным бором в зоне обширных эрозий.
• При обширных эрозиях: эксимер-лазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК).
• Бандажная мягкая контактная линза на 3 мес.

Прогноз

При правильном лечении от очень хорошего до отличного. Рецидивы могут возникать даже после хирургического лечения, однако хирургия может быть повторена.

Несомненно, синдром рецидивирующей эрозии полиэтилогичен, однако наши наблюдения (Каспарова Е.А. и соавт., 2009) свидетельствуют о значительной роли герпес-вирусной инфекции в его происхождении, установленной у 50% больных.

По-видимому, перенесенная травма роговицы способствует активации латентного вируса простого герпеса в тройничном ганглии с последующим развитием нейрональной интраэпителиальной реинфекции. Для лечения рецидивирующей эрозии, помимо слезозаместительной (искусственная слеза, гелевые слезозаменители) терапии, мы рекомендуем применять инстилляции индуктора интерферона полудана от 4 до 6 раз в день, паравазальные новокаиновые блокады. Наиболее эффективна в предупреждении рецидивов противогерпетическая вакцина в сочетании с полуданом (у 81% больных).

Курсы противогерпетической вакцины проводят в «холодный» период в сочетании с ее внутрикожным введением и одновременными подкожными инъекциями индуктора интерферона полудана. Подобное системное введение данных препаратов способствует эффективному повышению специфического и неспецифического иммунитета, сниженного у больных с рецидивирующим офтальмогерпесом (Баринский И.Ф., Каспаров А.А., Павлюк А.С., 2008). (Примеч, ред.)

А.А. Каспаров
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология