Инфекции роговицы - бактериальный кератит

30 Июня в 14:45 1370 0


Серьезная, опасная в плане потери зрения инфекция роговицы, которая обычно развивается у пациентов с нарушением целостности роговичной поверхности.

Предрасполагающие факторы

Ношение контактных линз, в особенности длительного ношения.

Травма роговицы, инородные тела роговицы.

Заболевания поверхности роговицы (нейротрофический кератит, кератит на фоне лагофтальма или из-за несмыкания век по другой причине, хроническая буллезная кератопатия, синдром сухого глаза, трихиаз, дистихиазис, энтропион).

Местная иммуносуппрессивная терапия (глюкокортикоиды).

Пациенты с иммунодефицитом или другой патологией иммунитета.

Постоперационные состояния, связанные с роговичной раной или шовными осложнениями (в том числе роговичный трансплантат).

Наличие фокальной инфекции -нагноившихся кист в лобных или гайморовых пазухах, уровней гнойного содержимого в пазухах, прикорневых гранулем зубов, периодонтитов также является одним из факторов возникновения бактериальных кератитов и гнойных язв роговицы. Поэтому всем пациентам следует обязательно проводить рентгенографию пазух и ортопантомограмму зубов с последующей санацией в случае наличия очагов фокальной инфекции. Кроме того, следует обязательно проверить проходимость слезных путей.

Этиология

• Staphylococcus.
• Streptococcus.
• Pseudomonas.
• Moraxella.
• Атипичные микобактерии, другое.

Симптомы

Боль, покраснение, светобоязнь, отделяемое, снижение остроты зрения, непереносимость контактных линз.

Клинические признаки

Варьируют в зависимости от остроты инфекции и в меньшей степени от типа микроорганизма.

Белые роговичные инфильтраты в сочетании с конъюнктивальной инъекцией и обычно с вышележащим дефектом эпителия.

Может быть потеря толщины стромы — собственно язва (рис. 7-1, А, Б).

Возможно наличие окружающего отека роговицы, складок десцеметоной оболочки, вторичного реактивного ирита и гипониома (рис. 7-1, 13, Г).

Бактериальный кератит. А - небольшой роговичный инфильтрат с окружающим отеком в нижней части роговицы, возникший в результате ношения МКЛ с вечера на всю ночь. Возможно, это бактериальный кератит, поэтому необходимо назначение антибиотиков и наблюдение.
Рис. 7-1. Бактериальный кератит. А - небольшой роговичный инфильтрат с окружающим отеком в нижней части роговицы, возникший в результате ношения МКЛ с вечера на всю ночь. Возможно, это бактериальный кератит, поэтому необходимо назначение антибиотиков и наблюдение.

Б — центральная глубокая язва роговицы с крупным эпителиальным дефектом сверху и средневыраженным отеком под язвой. Имеется небольшой гипопион внизу; В — язва, вызванная синегнойной палочкой. Видна крупная круглая язва со значительным гнойным отделяемым, роговичным отеком и выраженным гипопионом.
Рис. 7-1. Продолжение. Б — центральная глубокая язва роговицы с крупным эпителиальным дефектом сверху и средневыраженным отеком под язвой. Имеется небольшой гипопион внизу; В — язва, вызванная синегнойной палочкой. Видна крупная круглая язва со значительным гнойным отделяемым, роговичным отеком и выраженным гипопионом.

 Г - большая плотная язва в сочетании с гипопионом, который заполняет приблизительно 50% передней камеры; Д - инфекционная язва роговицы, вызвавшая ее перфорацию. Радужка закрывает рану. Передняя камера мелкая, но еще имеется.
Рис. 7-1. Продолжение. Г - большая плотная язва в сочетании с гипопионом, который заполняет приблизительно 50% передней камеры; Д - инфекционная язва роговицы, вызвавшая ее перфорацию. Радужка закрывает рану. Передняя камера мелкая, но еще имеется.



Стафилококковый кератит характеризуется четкими бело-серыми или кремового цвета стромальными инфильтратами, которые могут увеличиться до размеров глубокого и захватывающего все слои абсцесса.

Стрептококковый кератит может быть гнойным или иметь кристаллический вид. Характерны сопутствующий острый увеит и обильный гипопион.

Кератит, вызываемый синегнойной палочкой, характеризуется быстро прогрессирующим гнойным инфильтратом с сопутствующим гипопионом и гнойным отделяемым. Может возникнуть перфорация роговицы.

Дифференциальная диагностика

Чистые (стерильные) язвы: весенняя щитоподобная язва, нейротрофический кератит, кератит на фоне лагофтальма или из-за несмыкания век по другой причине, аутоиммунный кератит, кератит, вызванный кон-тактнымилинзами,медикаментозный кератит. Обычно менее выражены болевой синдром, ирит или роговичный отек. Бактериологическое исследование негативно.

Кератит, обусловленный гиперсенситивностью к стафилококку: инфильтраты могут быть двусторонние, множественные, периферические, расположенные на 2, 4, 8 или 10 ч; сопровождается блефаритом; эпителиальный дефект либо отсутствует, либо значительно меньше самого инфильтрата, минимальные изменения в передней камере.

Другие инфекционные (неинфекционные) кератиты: бактериологическое исследование негативно. Для точной диагностики следует провести микробиологическое исследование (мазок, посев) на грибы и другие специфические типы микроорганизмов.

Диагноз

Соскоб с роговицы для окраски по Граму и Гимзе, посев на среду, окраска калькофлуором белым, исследование на чувствительность. Обычные среды для посева включают кровяную, шоколадную, агар Сабуро, тиоглюколатный бульон.

При глубоких поражениях или когда повторные посевы на среду негативны, несмотря на упорное течение, возможно проведение биопсии роговицы.

Лечение

Эмпирическое амбулаторное лечение с помощью местного назначения антибиотиков широкого спектра действия возможно при небольших инфильтратах (2 мм и меньше), расположенных периферически с минимальной симптоматикой и минимальными изменениями в передней камере. В каплях: флюорохинолоны каждые 30-60 мин круглосуточно, вначале ударная доза — 1 капля в 5 мин в течение 15 мин.

Для более крупных язв или когда язвы находятся в центральной зрительной зоне, или имеется обильное отделяемое, изменения в передней камере, гипопион — лечение может потребовать интенсивных, более активных антибиотиков в каплях.

Для этого пациента желательно госпитализировать. Назначают концентрированный раствор цефазолина (50 мг/мл) или ванкомицина (25 мг/ мл), плюс раствор тобрамицина или гентамицина (15 мг/мл). Частота закапываний: 1 капля в 5 мин на 30 мин, затем закапывать каждые 30-60 мин круглосуточно.

Необходим перерыв 5 мин между закапыванием любых лекарств.

Субконъюнктивальные инъекции необходимы только в тех случаях, если нет возможности назначить концентрировнные растворы антбииотиков в ближайшее время.

Антибиотики внутрь (например, ципрофлоксацин 500 мг 2 рааа и лет, пли леиофлоксацин 4 рааа) эффективны н случаях, когда язва захватывают склеру п процесс продвигается внутрь глаза. Системные антибиотики необходимы в случаях инфекции бактериями Neisseria и Haemophilus (например, цефтриаксон 1 г внутри-внутримышечно каждые 12 или 24 ч).

Мидриатики также должны быть использованы для уменьшения цилиарного спазма и для предотвращения формирования задних синехий (например, скополамина 0,25%, атропина 1%).

Назначенную терапию корректируют в зависимости от результатов бактериологического исследования и посева на чувствительность.

Глюкокортикоиды в каплях могут быть назначены только в случаях идентификации возбудителя и если инфекция под контролем.

Пересадка роговицы необходима в случаях активного прогрессирования, несмотря на агрессивное лечение или когда происходит перфорация язвы.

На ранних стадиях инфекционных язв весьма эффективна микродиатермокоагуляция очагов.

Прогноз

Необходимо внимательное наблюдение за этими больными. Прогноз очень хороший для маленьких инфильтратов, язв, хороший для язв среднего размера, плохой для острых и крупных язв. Лучший прогноз для язв вне центральной оптической оси, чем те, что расположены в центральной зоне.

А.А. Каспаров
Похожие статьи
показать еще
 
Офтальмология