Вторичная ринопластика: поясняющий клинический пример №3

07 Мая в 20:09 1377 0


Женщина среднего возраста много лет назад подверглась первичной ринопластике. Она сразу же отметила излишнюю вздернутость носа с медленным, но постоянно увеличивающимся коллапсом в зоне над кончиком, приведшим к формированию седловидного носа. Недавние замечания знакомых о том, что нос стал слишком коротким со слишком заметными ноздрями, побудили ее обратиться за повторной операцией (рис. 1). 

Результат через три года после вторичной увеличивающей ринопластики, выполненной с помощью методик, описанных в тексте.
Рис. 1. Результат через три года после вторичной увеличивающей ринопластики, выполненной с помощью методик, описанных в тексте.

Анализ 

Занижение спинки с асимметрией противоположных боковых стенок очевидно анфас. Заметно, что нос вздернут, что позволяет смотреть прямо в развернутые ноздри. Основание носа расширено, что делает нос «тяжелым снизу». В профиль видно четкое седловидное вдавление. В сочетании с вздернутостью кончика с очень выраженным «двойным изломом» колумеллы, нос выглядит курносым и слишком коротким. Кожа толстая, с высокой активностью сальных желез и морщинами около корня носа. 

Пальпация и трансиллюминация носовой перегородки выявила почти полное отсутствие хряща. 

Прямая проекция

  • Толстая, сальная кожа с морщинами
  • Асимметричные линии боковых стенок
  • Вдавление над кончиком 
  • Укороченный нос
  • Развернутые видимые ноздри
  • Широкое основание крыльев 

Вид со стороны основания

  • Широкое основание крыльев
  • Выемки боковых стенок крыльев 

Боковая проекция 

  • Значительная седловидная выемка выше кончика
  • Неравномерность профиля костной пирамиды
  • Выраженная вздернутость носа
  • Неестественный «двойной излом» колумеллы
  • Тупой угол между колумеллой и верхней губой 

Косая проекция

  • Подтверждает данные, полученные в других проекциях 

Психологическое обследование 

Пациентка прекрасно мотивирована для вторичной ринопластики. Ее жизнь стабильна, наполнена и счастлива, за исключением нарастающего беспокойства по поводу «курносого» вида носа, ухудшающегося прогрессивным нарастанием седловидной деформации. Высказывания друзей и членов семьи побудили ее обратиться к хирургу. Ей особенно не нравится степень видимости ноздрей во фронтальной и косой проекциях. Ее понимание ограничений и риска, связанного с увеличением и удлинением носа, реалистично и адекватно. 

Хирургическая техника и стратегия (рис. 2) 

Целью операции у этой привлекательной женщины средних лет является увеличение носа для восстановления сильной, элегантной спинки с коррекцией укорочения. Если хряща перегородки будет недостаточно для забора трансплантата, потребуется ушной хрящ. Длина среднего сегмента носа требует истинного удлинения путем введения в дольку под кончиком хрящевых трансплантатов, которые дополнительно восстановят естественный наклон колумеллы. Боковые стенки имеют адекватную длину из-за выраженных крыльев. Наконец, тяжелое снизу основание крыльев можно исправить путем уменьшения основания крыльев и уменьшения избыточной горизонтальной ширины основания носа. 


Графическое представление техник, примененных в случае 3. Трансплантация в кончик использована для удлинения носа, а не для увеличения выступания кончика.
Рис. 2. Графическое представление техник, примененных в случае 3. Трансплантация в кончик использована для удлинения носа, а не для увеличения выступания кончика.

Оперативная техника и последовательность 

1. Забор ушного хряща из полости и раковины. 
2. Доступ к носовой перегородке через разрез Killian слева — забор толстого хряща из соединения перегородки с гребнем верхнечелюстной кости (большая часть перегородочного хряща отсутствует). 
3. Создание ограниченного кожно-подкожного кармана по средней линии вдоль всей спинки носа. 
4. Удаление выступа костной спинки. 
5. Введение двухслойного трансплантата из ушного хряща, фиксируемого на месте цефалическим и каудальным сквозными чрескожными швами из мягкого хромированного кетгута 5-0. 
6. Создание кармана точно под долькой ниже кончика носа из маленьких краевых разрезов под сводами с обеих сторон. 
7. Введение двухслойных треугольных трансплантатов из ушного хряща для удлинения центрального сегмента носа. 
8. Уменьшение крыльев с двух сторон путем клиновидного иссечения. 
9. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 
10. Наложение шины Denver на 5 дней. 

Ретроспективный анализ и разбор 

Баланс и пропорция носа этой пациентки были восстановлены путем увеличения и удлинения (большие носы с правильными пропорциями гораздо более привлекательны, чем неправильно расположенные маленькие носы). Было достигнуто как истинное, так и кажущееся удлинение. Стоящий напротив человек больше не сможет смотреть прямо в ноздри. Сокращение основания крыльев помогло сбалансировать две верхние и нижнюю треть носа. Эстетические обводы анфас улучшились, стали более симметричными, хотя и не идеальными. Ретроспективно, более длинный дорзальный трансплантат мог бы еще улучшить вид анфас. Дополнительно, умеренное увеличение подбородка могло бы дать лучший баланс лица, но это не было одобрено пациенткой.

М. Eugene Tardy, Jr., Deborah Watson и Maria Chand
Вторичная ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия