Вторичная ринопластика: поясняющий клинический пример №2

07 Мая в 20:01 692 0


У 37-летней домохозяйке ринопластика была выполнена дважды (двумя разными хирургами) (рис. 1.). С годами ее внешний вид прогрессивно ухудшался, нарастала двухсторонняя обструкция дыхательных путей. Она хотела исправить внешние деформации (особенно профиль и недостатки кончика) и более свободно дышать. 

Результат через два года после вторичной ринопластики, описанной в тексте.
Рис. 1. Результат через два года после вторичной ринопластики, описанной в тексте.

Анализ 

Результаты двух операций создавали множество проблем, связанных с излишним уменьшением костной спинки, недостаточной коррекцией хрящевой спинки, утратой поддержки кончика с двухсторонним спадением крыльев, образованием двухсторонней выпуклости с заметной раздвоенностью кончика. Костная спинка занижена и отделена от хрящевой спинки, которая, в свою очередь, имеет хрящевой и мягкотканный клюв. Изнутри и снаружи боковые стенки крыльев флотируют и западают, создавая обструкцию носовых ходов. Асимметричные выпуклости на кончике образовались из-за того, что не была распознана и, следовательно, осталась без правильного воздействия триада из тонкой кожи, ригидных хрящей и раздвоенности ножек. В целом, нос не сбалансирован по пропорциям и, несомненно, выглядит оперированным. 

Прямая проекция 

  • Неопределенная, смазанная костная спинка
  • Деформация в виде перевернутой «V»; коллапс верхнего бокового хряща
  • Эстетически прерывистая линия от надбровья до кончика носа
  • Двухстороннее спадение областей над кончиком
  • Выраженная выпуклость кончика
  • Раздвоенность и расхождение ножек
  • Тонкая кожа 

Вид со стороны основания

  • Тонкая кожа не скрывает ригидные хрящи
  • Значительная раздвоенность и расхождение ножек
  • Двухсторонняя выпуклость кончика
  • Заметен загиб книзу над кончиком по средней линии
  • Спадение наружных боковых стенок крыльев
  • Спадение внутренних стенок крыльев, подчеркиваемое вдохом 

Боковая проекция

  • Излишне уменьшенная костная спинка — нос выглядит коротким
  • Недостаточно уменьшенная хрящевая спинка с нарушением пропорции кончик-над кончиком
  • Опущение кончика с утратой поддержки
  • Вдавление выше крыльев
  • Очевидные выпуклости
  • Несбалансированный, непропорциональный нос 

Косая проекция

  • Подтверждает данные, полученные в других проекциях 

Психологическое обследование 

Эта привлекательная женщина, мать двоих детей, страдает заниженной самооценкой из-за выглядящего оперированным носа, создающего сразу несколько проблем. Она чувствует, что ее «разглядывают» на людях, дети негативно отзываются о ее носе. По мере прогрессирования коллапса крыльев, ухудшается дыхание через нос, что вынуждает пациента постоянно дышать ртом. 

Она объективно оценила ограниченными возможности и риск дополнительной операции и очень хотела улучшения дыхания и внешнего вида. 

Хирургическая техника и стратегия (рис. 2)

Нос пациентки имел избыточное хирургическое уменьшение в одних отделах и недостаточную коррекцию — в других. Баланс нижней и верхней частей носа необходимо восстановить подсадкой накладки в верхнюю часть носа, в сочетании с уменьшением мягкотканно-хрящевой клювовидной деформации. Раздвоенный кончик носа требует коррекции и сужения путем удаления выпуклостей, содержащих рубцы, и сшивания расходящихся ножек и сводов. Для восстановления поддержки боковых стеной крыльев и предотвращения спадения на вдохе с улучшением носового дыхания необходимо использование изогнутых с двух сторон хрящевых планок из уха. 


Графическое изображение хирургических методик, примененных в случае 2.
Рис. 2. Графическое изображение хирургических методик, примененных в случае 2.

Оперативная техника и последовательность 

1. Забор ушного хряща из полости и раковины. 
2. Освобождение остатков хрящей крыльев через разрез между хрящами и краевой разрез. 
3. Удаление мягких тканей между сводами. 
4. Удаление острых краев выпуклости. 
5. Сужение раздвоенных сводов путем сквозного сшивания нитями PDS 4-0. 
6. Отделение (широкое) кожно-подкожного тканевого комплекса от хрящевой спинки. 
7. Иссечение скальпелем мягкотканно-хрящевого клюва с иссечением избытка рубца над кончиком. 
8. Создание ограниченного (узкого) кармана по средней линии над костной спинкой. 
9. Трансплантация на костную спинку двухслойной накладки из ушного хряща. 
10. Создание точных подкожных карманов с двух сторон в областях спадения крыльев. 
11. Введение выпуклых планок из ушного хряща в карманы над крыльями с двух сторон. 
12. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 
13. Введение слоя раздавленного хряща подкожно в дольку кончика носа. 
14. Двухсторонние низкие криволинейные боковые остеотомии 3-мм микроостеотомом. 

Ретроспективный анализ и разбор 

Эту операцию характеризует сочетание увеличивающего и сокращающего воздействия, которые создали более сбалансированный, пропорциональный и естественный нос. Таким образом, внимание переключается с носа на привлекательные глаза. Эстетические контуры улучшились во всех проекциях, был также исправлен коллапс крыльев с улучшением дыхания через нос. Переориентация и трансплантация в рубцово измененные структуры кончика восстановило правильный треугольный вид кончика. Теперь нос выглядит длиннее и придает лицу сбалансированный вид.

М. Eugene Tardy, Jr., Deborah Watson и Maria Chand
Вторичная ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия