Вторичная ринопластика: поясняющий клинический пример №1

07 Мая в 19:46 1381 0


Для демонстрации полезности многих из указанных выше принципов и руководств, будут рассмотрены три клинических примера, которые включают размышления об использованных подходах и методиках. 

Первый пример - это 25-летняя школьная учительница подверглась первичной ринопластике 11 лет назад. Непосредственный и долгосрочный исход привел к увеличивающемуся недовольству и негативным комментариям со стороны друзей и коллег. Непосредственно после первой операции она высказала свои соображения относительно излишнего уменьшения спинки носа и занижения переносицы. По мере заживления на протяжении лет, асимметрия и бугристость кончика стали более очевидными. Носовое дыхание было затруднено из-за значительного искривления перегородки вправо. 

Результат через два года после повторной ринопластики с применением техники, описанной в тексте.
Рис. 1. Результат через два года после повторной ринопластики с применением техники, описанной в тексте.

Анализ 

Сразу же бросается в глаза заметная диспропорция между верхней частью носа и кончиком. Спинка выглядит широкой и «размытой». Имеется выраженная асимметричная выпуклость и раздвоенность кончика вследствие расхождения промежуточных ножек. Исключительно тонкая кожа подчеркивает неестественность кончика. Существует расщелина между ножками. Значительная диспропорция крыльев и колумеллы обнажает избыток кожи преддверия и перепончатой части колумеллы, что создает вид провисающей колумеллы. 

В целом, нос очень несбалансирован и имеет классические признаки оперированного носа. 

Риноскопия выявила интактную искривленную вправо перегородку, закрывающую 80% дыхательных путей. Слизистая оболочка носа и раковины нормальна. 

Исключительно тонкая кожа с невыраженными подлежащими подкожными тканями затрудняет необходимое для реконструкции покрытие хрящевых трансплантатов. 

Прямая проекция

  • Тонкий кожно-подкожный тканевой комплекс
  • Широкая, плоская спинка
  • Провисающая долька под кончиком
  • Асимметричный кончик
  • Значительная выпуклость кончика
  • Раздвоенность кончика 

Вид со стороны основания

  • Значительная выпуклость кончика
  • Широкий, раздвоенный кончик
  • Расщелина между ножками
  • Выступающая подошва медиальных ножек
  • Удлиненные медиальные ножки
  • Асимметричные точки, определяющие кончик 

Боковая проекция

  • Плоская, слишком короткая спинка и корень
  • Нечеткий профиль «начальной точки»
  • Немного излишне выступающий кончик
  • Слишком выпуклая колумелла
  • Диспропорция крыльев и колумеллы
  • Избыточное обнажение перепончатой части колумеллы 

Косая проекция

  • Подтверждает данные, полученные в других проекциях 

Психологическое обследование 

Симпатичная молодая школьная учительница объективно оценивает внешний вид своего носа, который ненормален и вызывает негативные комментарии со стороны учеников и коллег. Доверие к первому хирургу почти утрачено; она захотела повторить ринопластику вскоре после того, как поняла недостатки первой операции. Финансовые затруднения не позволяли ей обратиться к хирургу раньше.

Психологическое обследование обнаружило милую, реалистичную молодую, с устойчивой психикой женщину, которая очень хотела лучше дышать и улучшить свой внешний вид, но быстро поняла риск, сопряженный со второй операцией. 

Хирургическая техника и стратегия (рис. 2) 

Принципы, лежащие в основе этой реконструкции, первоначально включали в себя увеличение плоской спинки носа, уменьшение-коррекцию выпуклости кончика носа и исправление искривленной перегородки. Увеличение спинки поможет восстановить пропорции между верхними и нижними структурами носа, а также создаст иллюзию сужения. Рубцово измененную выпуклость необходимо уменьшить иссечением и восстановлением, создав необходимое смещение кончика назад. Необходимо утончение кончика путем сшивания сводов. Наконец, необходимо привести в нужное состояние диспропорцию крыльев и колумеллы. Аутотрансплантаты из раздавленного перегородочного хряща создают смягчающую прокладку между рубцово измененными жесткими хрящами крыльев и тонкой кожей кончика. 


Графическое представление хирургических методик, примененных в случае 1
Рис. 2. Графическое представление хирургических методик, примененных в случае 1

Оперативная техника и последовательность 

1. Забор трансплантатов из хряща правого уха. 
2. Разрез перегородки по Killian слева. 
3. Отделение тонких слизисто-перихондриально-периостальных лоскутов. Реконструкция перегородки путем: 
  • а) вывихивания четырехугольного хряща из решетчатой кости (с последующим транссептальным пристегиванием перегородочных лоскутов матрацными швами); 
  • б) иссечения закрывающей решетчатой пластинки и хвоста перегородочного хряща; 
  • в) иссечения 3-мм полоски хряща вдоль дна носа; 
  • г) забора трансплантатов из перегородочного хряща; 
  • д) пришивания каудальной перегородки к надкостнице ости. 
4. Освобождение хряща крыла через краевой разрез и разрез между хрящами; полный сквозной разрез для смещения кончика назад. 
5. Ампутация рубцово измененных сводов (выпуклостей) и сшивание срезанных краев хряща для воссоздания полной полоски. 
6. Сужение раздвоенного кончика путем сшивания сводов. 
7. Резекция части расширенных подошв медиальных ножек. 
8. Резекция серповидного избытка перепончатой части колумеллы и каудальной перегородки. 
9. Создание тонкого кармана над спинкой для введения трансплантата. 
10. Трансплантация на плоскую спинку двухслойной хрящевой накладки. 
11. Введение нескольких раздавленных хрящей и трансплантатов из перегородочного хряща в кончик и дольку под кончиком. 
12. Низкие билатеральные криволинейные латеральные остеотомии 3-мм остеотомом для сужения костной пирамиды. 
13. Ушивание всех разрезов хромированным кетгутом 5-0. 
14. Наложение шины Denver. 

Ретроспективный анализ и разбор 

По истечении одного года баланс и пропорции носа и лица восстановились, обеспечивая улучшение соотношения между спинкой и кончиком носа за счет увеличения профиля и смещения кончика кзади. Раздвоенность, явно недооцененная при первой операции, теперь исправлена, что улучшило вид треугольника и симметричность при осмотре снизу (диагностическую триаду в виде тонкой кожи, ригидных хрящей и раздвоенности кончика или расхождения сводов, необходимо всегда распознавать при первичной ринопластике и сближать своды). Выпуклость была иссечена и непрерывность хрящевых сводов крыльев была восстановлена тонкими швами. Нос, который выглядел слишком коротким и вздернутым, теперь имеет нужную длину. 

Исправлена бросающаяся в глаза диспропорция крыльев и колумеллы. Наиболее важным моментом в отношении отдаленного результата является способность тонкого кожно-подкожного слоя скрыть накладные трансплантаты при продолжающемся истончении эпителия. Скашивание кромок трансплантатов и обстругивание помогают предотвратить заметность краев трансплантатов.

М. Eugene Tardy, Jr., Deborah Watson и Maria Chand
Вторичная ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия