Вертикальное разделение свода: техника Goldman

07 Мая в 18:35 875 0


На протяжении прошедших 30 лет мы применили различные формы ВРС более чем у 1000 пациентов. Обоснованием ВРС является возможность изменять выступание непосредственно, а также сужать и ротировать дольку при минимальном иссечении хряща. Этих желательных эффектов можно добиться без применения дополнительных подпорок или трансплантации в кончик носа, так как техника ВРС обеспечивает медиальную устойчивость и прочность. Характерным для этого подхода является предохранение окружающих тканей, таких как угол перегородки и каудальная перегородка, что еще больше снижает риск избыточной послеоперационной ротации или образования вида «избыточно оперированного» носа. 

Существуют три самостоятельные методики ВРС, которые эффективны для коррекции кончика носа: классический прототип Goldman, модификация Simons и модификация «хоккейная клюшка». Ниже обсуждаются показания к каждой операции.

Прототипом операций ВРС является классическая техника Goldman, которая призвана создать кожно-хрящевую стойку путем разделения хряща крыла с подлежащей кожей преддверия. При операции по Goldman вмешательству на кончике носа обычно предшествует выравнивание спинки и перегородки. Желательно и даже необходимо, чтобы до изменения выступания кончика первичное понижение спинки было минимальным и чтобы прочность спинки сохранилась. 

Хрящи крыльев освобождаются через краевые разрезы. Высшая точка вершины дольки при освобождении отмечается прямоугольным крючком. Важно не забирать из боковой ножки более чем 2-3 мм (рис. 1). Вдоль каудального края ножки крыла отмеривается 3-миллиметровая граница. Косое направление вертикального разреза в своде позволяет мобилизовать более 3 мм кверху, таким образом, требуя отсечения заднего избытка при сведении медиальных ножек. Кожно-хрящевая стойка сшивается передними, задними и верхними горизонтальными матрацными швами из хромированного кетгута 4-0 (рис. 2). 

Отношение расстояния от вершины дольки (обозначенной прямоугольным крючком) к границе забора у каудального края.
Рис. 1. Отношение расстояния от вершины дольки (обозначенной прямоугольным крючком) к границе забора у каудального края.

Схема операции Goldman.
Рис. 2. Схема операции Goldman.

При отсечении цефалического края необходимо сохранить не менее 8-10 мм ширины боковой ножки. Стоит еще раз подчеркнуть, что при вертикальном разделении свода не следует забирать более 2-3 мм боковой ножки. Следование этому совету поможет избежать исхода в виде неестественного вида натянутой палатки (рис. 3). 

Неестественный вид натянутой палатки, созданный сочетанием большого иссечения боковых ножек и вертикального рассечения сводов.
Рис. 3. Неестественный вид натянутой палатки, созданный сочетанием большого иссечения боковых ножек и вертикального рассечения сводов.


Отсекаются острые края хряща, и сшитые ножки перемещаются в дольке. Заключительный соединяющий шов закрывает пространство между каудальной перегородкой и мембранозной перегородкой. Медиальные ножки непосредственно к перегородке не подшиваются. Краевые разрезы ушиваются; медиальные и боковые ножки не сшиваются (рис. 4). 

При классической операции Goldman необходимо ограниченное расстояние между отрезанной медиальной стойкой и перегородочным углом.
Рис. 4. При классической операции Goldman необходимо ограниченное расстояние между отрезанной медиальной стойкой и перегородочным углом.

Операция Goldman предпочтительна при птозе или старении, когда вертикально смещенный комплекс крыльев требует прямого перемещения (рис. 5 и 6). Если носогубный угол чрезмерно острый и прочность хряща, для поддержки толстой покрывающей его кожи, сомнительна, мы часто применяем хрящевую подпорку между медиальными ножками. Для подпорки обычно используется перегородочный хрящ; подпорка идет от подошвы медиальных ножек до краев разреза сверху. Этот «сэндвич» из кожно-хрящевых листков и хряща сшивается таким же образом, что и при классической операции Goldman. 

(А-В) Предоперационные виды пациента с сильно опущенным кончиком носа. (Г-Е) Через шесть лет после операции Goldman.
Рис. 5. (А-В) Предоперационные виды пациента с сильно опущенным кончиком носа. 
(Г-Е) Через шесть лет после операции Goldman.

(А-Г) Этапы операции Goldman
(А-Г) Этапы операции Goldman
Рис. 6. (А-Г) Этапы операции Goldman

Путем совместной ротации медиальных ножек иногда создается или подчеркивается выпуклый угол между колумеллой и долькой или так называемый двойной излом. При ослабленной, прямой или втянутой колумелле дополнительно увеличить кончик могут утолщающие или округляющие хрящевые трансплантаты. Округляющие трансплантаты — это маленькие кусочки хряща, устанавливаемые под подошвы медиальных ножек через дополнительные просечки у основания колумеллы. Утолщающий хрящ устанавливается кпереди от медиальной ножки через медиальную часть краевого разреза.

Robert L. Simons и John S. Rhee
Хирургия кончика носа: вертикальное разделение свода
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия