Спинка носа при открытой ринопластике

06 Мая в 8:49 2883 0


Вследствие улучшенной экспозиции почти каждую операцию на спинке легче сделать из открытого доступа. Единственной трудностью, особенно для новичков в открытой ринопластике, является оценка спинки носа. При закрытой методике хирург развивает в себе определенное ощущение профиля спинки. При открытом доступе это ощущение также присутствует, но имеет другую природу, так как для оценки спинки носа ее кожу нужно сместить и удерживать на месте зажимом. 

Однако с опытом улучшенная визуализация и развитие нового ощущения позволяют достигать превосходных результатов в хирургии спинки. Носолобный угол можно углубить носолобным остеотомом, почти как при закрытом доступе. Когда требуется большее углубление, можно применить отологическую фрезу или шейвер для хряща. Для понижения спинки используется алмазный рашпиль, потому что он дает более надежный и хороший результат, чем остеотомы. Хрящ перегородки понижается угловыми ножницами. Ограниченные выступания спинки легко оцениваются под прямым обзором, выясняется, костные они или хрящевые, и выбирается подходящий способ их устранения. Также под прямым обзором выполняются постепенные, укороченные остеотомии. Это уменьшает вероятность образования костной стружки и коромыслообразной деформации. 

Нижние боковые остеотомии выполняются через отдельные разрезы в крае грушевидного отверстия после отделения надкостницы изнутри и снаружи. Это делается так же, как при закрытой ринопластике. Если костная пирамида распространяется латеральнее линии, опущенной вертикально из медиального угла глазной щели, могут быть показаны двойные остеотомии, состоящие из нижней и промежуточной боковой остеотомии. Они также могут уменьшить широкие своды костной пирамиды или исправить выраженную выпуклость с одной стороны костной пирамиды. Самая высокая (промежуточная) боковая остеотомия должна размещаться на 3-5 мм выше нижней боковой остеотомии и проводиться достаточно низко, чтобы сохранить значительную пластинку носовой кости. Надкостницу можно отделить минимально, оставив возможно больший ее объем интактным для поддержки носовых костей. Затем завершается нижняя боковая остеотомия и осторожно делается поднадкостничный перелом. 

Выхода отломков через надкостницу обычно не допускают. У пациентов с короткими или хрупкими костями носа, а также при низкой переносице рекомендуется соблюдать осторожность, так как в этих случаях существует риск провала или растрескивания костей. Если это все же произошло, подкрепите кости тампонированием Sugricel. Остеотомия может нарушить взаиморасположение носовых костей и верхних боковых хрящей по отношению к перегородке. Поэтому окончательная коррекция спинки откладывается до завершения остеотомии. Открытая ринопластика хорошо приспособлена для проведения последовательных вмешательств, применяемых с целью создания идеальной конфигурации спинки. 

Неравномерности спинки 

Небольшие неравномерности перегородочного и верхних боковых хрящей можно подрезать под прямым обзором. Легкие искривления верхних боковых хрящей или проседание верхних боковых хрящей можно фиксировать по средней линии сквозными швами из полигиликолата 4-0. Такое сшивание может также закрывать деформации при открытой крыше полости носа и обеспечивать дополнительную стабилизацию средней трети носа. Неравномерности хряща или кости у костно-хрящевого перехода можно аккуратно иссечь или установить небольшие хрящевые трансплантаты для заполнения зон деформации. 

Трансплантаты-распорки 

Между дорзальной частью носовой перегородки и верхними боковыми хрящами, или даже до носовых костей, если это необходимо, могут устанавливаться аутологичные хрящевые трансплантаты-распорки длиной 10-15 мм, 2 мм высотой и 1-2 мм шириной. Они функционально удобны для открытия носового клапана, особенно в случаях, когда ранее была произведена избыточная коррекция вертикальной высоты верхних боковых хрящей, вызвавшая коллапс носового клапана. Средняя треть и, в меньшей степени, верхняя треть спинки носа могут быть расширены в случаях предшествующей избыточной коррекции. 

Односторонняя вогнутость средней трети спинки, вызываемая искривлением перегородки или деформацией верхних боковых хрящей, может быть исправлена путем установки трансплантата-распорки со стороны вогнутости. Трансплантат фиксируется двумя сквозными швами 4-0 из полигликолевой кислоты, проводимыми сквозь верхние боковые хрящи и перегородку. Дальнейшую коррекцию спинки можно провести, если швы проводятся не через спинку, а только через перегородочный хрящ. 

Увеличение спинки 

Если требуется только минимальное увеличение спинки, может оказаться достаточным только отведение назад кончика носа или поднятие спинки носа путем наложения сквозных швов через верхние боковые хрящи. При увеличении спинки предпочтение всегда должно отдаваться аутологичным материалам. Однако могут иметься определенные ограничения, такие как проблемы со стороны донорской зоны, доступность материала, частичное рассасывание, искривление, беспокоящая неравномерность и неестественное ощущение. Первый автор этого раздела с приемлемым успехом, но не без некоторого рассасывания, применяет полиамидную сетку (Mersilene). 


В настоящее время мы получаем лучшие результаты от двустворчатого слоеного пПТФЭ (сосудистый Gore-Tex). Имплантат подготавливается путем складывания необходимого числа слоев и фиксируется сквозным прошиванием нитями 4-0 из полигликолевой кислоты. Для улучшения врастания ткани и стабильности через материал делаются игольные проколы. Хрящевые трансплантаты меньшего размера точно устанавливаются в места локальных деформаций и фиксируются сквозными чрескожными швами. Швы снимаются через четыре дня. Проводится интраоперационная внутривенная антибиотикопрофилактика и промывание антибиотиком. 

Открытый доступ дает преимущество точного размещения и фиксации имплантата. Открытый доступ минимизирует контакт имплантата с разрезами слизистой оболочки носа, а также инфекционные последствия. Такие имплантаты можно использовать для увеличения вогнутостей в области верхних боковых хрящей и коррекции углублений спинки носа. Однако при открытом доступе сложнее оценить профиль спинки и невозможно сделать столь же точный карман в спинке, как это позволяет закрытый доступ при локальной деформации. Все это не является существенными недостатками. 

Клювовидная деформация 

Клювовидная деформация является относительно частым послеоперационным явлением, преследующим опытных и неопытных хирургов, занимающихся ринопластикой. Вариабельность послеоперационного отхождения кончика носа назад и сокращения кожи над спинкой обуславливает обязательное интраоперационное определение степени опускания или увеличения спинки носа. Тенденция формирования клювовидной деформации описывается следующим уравнением: 
КД = УКГ/УХГ+ОНБХ/ДПМН+МПК+ТК, 
где КД — тенденция к клювовидной деформации, УКГ — удаление костной горбинки, УХГ — удаление хрящевой горбинки, ОНБХ — опорность нижнего бокового хряща, ДПМН — длина и прочность медиальной ножки, МПК — мертвое пространство под кончиком и TK — толщина кожи. Около 70% пациентов с клювовидной деформацией для коррекции требуют иссечения только мягких тканей или хряща, тогда как у 30% необходима трансплантация. Опущение кончика обычно вызывается сочетанием ослабленной поддержки со стороны хрящей медиальных ножек и надвигающей силы нижних боковых хрящей, которые были оставлены слишком длинными. Кожа спинки носа тонка в средней трети и толще в носолобной области и над кончиком. 

Более медленное сокращение кожи выше кончика носа позволяет образовываться рубцовой ткани в потенциальном мертвом пространстве над кончиком, что приводит к смещению мягких тканей. Это особенно справедливо для пациентов с тонкой кожей. Если производится избыточная резекция костной горбинки, а хрящевая горбинка оставляется высокой, может образоваться выраженная клювовидная деформация. Коррекция зависит от диагностики причины деформации — хрящевой, мягкотканной или обоюдной. Если причина в хряще — производятся понижение хряща выше кончика носа и установка подпорки колумеллы в области медиальных ножек для сохранения выступания кончика. Иногда требуется трансплантация в верхнюю, костную часть спинки. 

Деформация мягких тканей лечится путем иссечения избытка рубца и подкожной ткани выше кончика, а также, для лучшего прилегания, путем рифления внутренней поверхности кожи над кончиком. Мертвое пространство выше кончика облитерируется с помощью перемещения лоскутов слизистой оболочки со сквозным швом. Если требуется поддержка, устанавливается колумеллярная подпорка. Если подозревается формирование мягкотканной клювовидной деформации, через 3 недели после операции выше кончика носа под кожу вводится триамцинолон ацетонид (Kenalog) в дозе от 10 до 40 мг/см3. Если требуется, это можно повторять через 3-недельные интервалы до нескольких инъекций. Для обеспечения лучшего прилегания кожи спинки носа она выше кончика заклеивается пластырем на ночь на протяжении первых 6 недель после операции.

Peter A. Adamson и Henry Huang
Открытая ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия