Специфические осложнения в области кончика носа

07 Мая в 20:35 4475 0


Опущенный кончик

Важнейшим принципом предотвращения нежелательных изменений носогубного угла является оценка анатомии и поддерживающих механизмов кончика носа с последующим сохранением или усилением поддержки кончика, что восстановит более естественный вид носа. Как отмечалось выше, действия, приводящие к утрате поддержки кончика носа, могут создать вид упавшего кончика (птоз кончика и слишком острый носогубный угол). Нормальный носогубный угол (угол, определяемый пересечением линий, проведенных от верхней точки колумеллы до субназале и от субназале до границы красной каймы верхней губы) равен 90-120°. В этих пределах более тупой угол желателен для женщин, а более острый — для мужчин. Утрата поддержки кончика носа может привести к его птозу и уменьшению выступания. 

Лечение осложнений, связанных с опущенным носом, основано на восстановлении поддержки и выступания носа. При возникновении такого осложнения как опущение кончика носа будущая коррекция зависит от правильной диагностики. Существует множество способов увеличения опоры кончика носа, восстановления его выступания и ротации (табл. 1). 

Таблица 1
Оперативные действия
Увеличение ротации
  • Усечение боковых ножек
  • Сшивание сводов сквозными швами, смещающими латеральные ножки к центру
  • Резекция каудальной перегородки от основания вверх (непостоянный эффект)
  • Цефалическая резекция (непостоянный эффект)
  • Пликация боковых ножек
  • Подпорка для колумеллы (непостоянный эффект)
  • Округляющие трансплантаты (непостоянный эффект)
  • Кажущаяся ротация — увеличение двойного излома, округляющие трансплантаты (делают носогубный угол более тупым)
Уменьшение ротации (обратный поворот)
  • Полный сквозной (трансфиксационный) разрез
  • Подсадка двухслойного трансплантата в кончик
  • Укорочение медиальных ножек
  • Каудальный растягивающий трансплантат
  • Восстановленная L-образная распорка, как при реконструкции седловидного носа реберным хрящом (единый трансплантат для спинки/подпорка для колумеллы)
Увеличение выступания
  • Усечение боковых ножек (увеличение выступания и ротации)
  • Трансплантация в кончик
  • Округляющие трансплантаты
  • Впередичелюстные трансплантаты
  • Швы перегородки и колумеллы (скрытые)
  • Подпорка для колумеллы (непостоянный эффект)
  • Каудальный растягивающий трансплантат
Уменьшение выступания
  • Высокий частичный или полный сквозной разрез
  • Пликация боковых ножек (уменьшение выступания, увеличение ротации)
  • Уменьшение спинки носа
  • Вертикальное разделение сводов с иссечением избытка медиальных ножек с последующим пришиванием
Увеличение длины
  • Каудальный растягивающий трансплантат
  • Трансплантат для корня
  • Двухслойный трансплантат для кончика
  • Восстановленная L-образная распорка
Уменьшение длины
  • См. увеличение ротации
  • Также углубление носолобного угла

Излишне вздернутый (ротированный) нос 

Напротив, можно столкнуться с излишне ротированным носом, со слишком тупым углом. Избыточная резекция каудальной перегородки является частой причиной из- лишней ротации кончика носа. Такая ротация создает неприглядный вид. 

Тщательная предоперационная оценка может выявить тех пациентов, у которых следует избегать хирургической ротации. Лечение осложнений, связанных с коротким, вздернутым носом, основано на удлинении носа и его ротации в обратном направлении. Существуют специальные ринопластические манипуляции, удлиняющие и ротирующие нос (табл. 1). 

Выпуклости 

Выпуклость — это излом нижнего бокового хряща у кончика носа из-за воздействия силы рубцовой контрактуры на ослабленные хрящи. У пациентов с тонкой кожей, прочными хрящами и раздвоенностью кончика носа риск особенно высок. В образовании выпуклости некоторую роль может играть избыточная резекция боковых ножек и неспособность устранить расхождение сводов. Считается, что выпуклости являются следствием рубцовой контрактуры слишком суженной краевой полоски, приводящей при послеоперационном заживлении к формированию округлого выступа. Некоторые исследователи описали связь между методами расщепления хряща и образованием выпуклостей. Однако другие уверены, что методы вертикального разделения сводов надежны при правильном выполнении и не создают таких проблем. 

Как изолированная деформация, выпуклости обычно исправляются через маленький краевой разрез с минимальным подсечением над измененной стороной, за которым следует отсечение или иссечение части хряща, являющейся причиной деформации. В некоторых случаях для сглаживания и скрытия область покрывается тонкой подложкой из хряща, фасции или другого материала. 

Оттягивание крыльев кзади 

Для улучшения вида кончика носа часто предпринимается цефалическая резекция боковых ножек нижних боковых хрящей. Если оставляется излишнее количество хряща, сокращающие силы заживления со временем приведут к оттягиванию крыльев кзади (рис. 1). 

Пациентка через много лет после ринопластики с диспропорцией меду крыльями и колумеллой из-за оттягивания крыльев носа кзади
Рис. 1. Пациентка через много лет после ринопластики с диспропорцией меду крыльями и колумеллой из-за оттягивания крыльев носа кзади

Это часто видимое последствие чрезмерной резекции боковых ножек. Эвристическое правило хирурга состоит в защите целой полоски шириной не менее 6-9 мм. Тем не менее анатомическое изучение основания крыльев показывает, что в нормальной популяции тонкий край крыла носа имеется у 20% пациентов. Этот анатомический вариант необходимо распознать для предотвращения опасности оттягивания крыльев назад и/или спадения наружного носового клапана. Такие пациенты могут потребовать даже более консервативного подхода. Необходимо сохранять слизистую оболочку преддверия, так как ее иссечение способствует рубцовой контрактуре с оттягиванием крыльев. 

Оттягивание крыльев носа в несложных случаях (1-2 мм) можно исправить хрящевыми трансплантатами. Область ретракции размечается до введения анестетика, а небольшой краевой разрез позволяет создать точный карман. В этот точный карман можно ввести вырезанный хрящевой трансплантат (обычно из ушного или перегородочного хряща); он должен распространяться вниз до сесамовидных хрящей и быть достаточно широким, чтобы имитировать нормальную форму боковой ножки и свода. 


В более тяжелых случаях часто применяются составные ушные трансплантаты. Наилучший контур обеспечивает чаша раковины противоположного уха (например, левое крыло — правое ухо). После разреза в нескольких миллиметрах от края ноздри делается осторожная диссекция с разделением сращений, созданием кармана и смещением обода крыла книзу. Соответствующим образом вырезанный составной трансплантат тщательно подшивается на место. 

Диспропорции крыльев и колумеллы 

Диспропорции крыльев и колумеллы могут быть причиной значительного беспокойства пациента. Степень нормального выступания колумеллы вниз из-под крыльев обычно составляет 2-4 мм. Сложность взаимоотношений крыльев и колумеллы была сгруппирована Gunter и соавт., которые описали положение крыльев и колумеллы по отношению к линии, проведенной через длинную ось ноздри. Все пациенты разделяются на имеющих опущенные, нормальные или оттянутые назад крылья, а также провисающую, нормальную или втянутую колумеллу. То есть существует девять возможных анатомических сочетаний, взаимоотношений крыльев и колумеллы (рис. 2). 

Взаимоотношения крыльев и колумеллы могут быть описаны девятью возможными анатомическими сочетаниями (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).
Рис. 2. Взаимоотношения крыльев и колумеллы могут быть описаны девятью возможными анатомическими сочетаниями (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).

Диспропорция крыльев и колумеллы может наблюдаться и в неоперированном носе; она также может быть вызвана хирургической неудачей (рис. 1). Выступающая или провисающая колумелла может быть следствием оставшейся неисправленной деформации, такой как слишком широкие медиальные ножки или слишком длинная каудальная перегородка. Деформация может представлять собой избыточное выступание колумеллы вниз из-под крыльев, вторичное по отношению к оттягиванию краев крыльев, а не к истинной протрузии колумеллы. Недостаточная или втянутая колумелла может быть проявлением существовавшей ранее неисправленной деформации, она может быть также вызвана чрезмерной резекцией мягких тканей, хряща или носовой ости. Хирург должен избегать избыточной резекции каудальной перегородки, а также резекции носовой ости . 

Коррекция выступающей или провисающей колумеллы может состоять в полнослойной резекции ткани перепончатой части колумеллы, включая кожу, подкожную ткань и, возможно, часть каудального конца самой перегородки. Если медиальная ножка слишком широка, коррекция может включать экономное иссечение каудального края медиальных ножек. 

Втянутость колумеллы можно исправить округляющими трансплантатами, вводимыми у основания колумеллы для изменения острого носогубного угла; при малых деформациях могут также помочь подпорки для колумеллы. Для удлинения короткого носа можно применить хрящевой трансплантат. Было описано использование составных трансплантатов. 

Клювовидная деформация 

Клювовидная деформация определяется как выраженная в различной степени полнота выше кончика носа в сочетании с неестественным соотношением кончика и области выше кончика (рис. 3). Причин этого может быть несколько, включая неспособность сохранить адекватную поддержку кончика (послеоперационное уменьшение выступания), неадекватное удаление хрящевой горбинки (переднего перегородочного угла), и/или образование мертвого пространства/рубцевание в области выше кончика носа.

Пациентка с излишне резецированной костной спинкой и недостаточно резецированной хрящевой спинкой. Ее клювовидная деформация была связана с длинной хрящевой спинкой и поэтому была исправлена дополнительным иссечением хрящевой спинки. Для создания более сбалансированного профиля излишне уменьшенная верхняя треть носа была увеличена. (А) Вид сбоку до операции. (Б) Вид сбоку после операции.
Рис. 3. Пациентка с излишне резецированной костной спинкой и недостаточно резецированной хрящевой спинкой. Ее клювовидная деформация была связана с длинной хрящевой спинкой и поэтому была исправлена дополнительным иссечением хрящевой спинки. Для создания более сбалансированного профиля излишне уменьшенная верхняя треть носа была увеличена. (А) Вид сбоку до операции. (Б) Вид сбоку после операции.

Коррекция клювовидной деформации зависит от анатомической причины. Если была недостаточно резецирована хрящевая горбинка, хирург должен дополнительно убрать часть носовой перегородки. Необходимо сохранить адекватную поддержку кончика; поэтому полезными могут быть такие манипуляции, как установка подпорки для колумеллы. Если излишне резецирована костная горбинка, для увеличения костной спинки может потребоваться трансплантат. Если образование клювовидной деформации связано с выраженным рубцеванием, то до рассмотрения вопроса о проведении хирургической ревизии должны использоваться инъекции кеналога или шинирование носа пластырем в раннем послеоперационном периоде. 

Разрез колумеллы 

Наружный доступ для ринопластики включает разрез колумеллы. Нужно соблюдать большую осторожность при выполнении разреза, чтобы сделать его не косым, а перпендикулярным к коже, тем самым избегая осложнения в виде образования деформации по типу крышки люка. Также большое внимание следует уделять процессу ушивания разреза, чтобы предотвратить подворачивание краев или другие деформации (рис. 4). 

При выполнении наружной ринопластики особое внимание нужно уделять разрезу колумеллы и его ушиванию. Для предотвращения видимой деформации, необходимо соблюдать большую осторожность и выполнять эти манипуляции правильно (см. текст) (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).
Рис. 4. При выполнении наружной ринопластики особое внимание нужно уделять разрезу колумеллы и его ушиванию. Для предотвращения видимой деформации, необходимо соблюдать большую осторожность и выполнять эти манипуляции правильно (см. текст) (из Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty Dissection Manual. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. С разрешения).

Для улучшения выворачивания краев кожи и снятия натяжения с линии шва может быть наложен одиночный подкожный шов из полидиоксанона (PDS). Этот шов должен обеспечить уравнивание краев кожи и легкое выворачивание. Излишнее выворачивание создаст деформацию которая для разрешения может потребовать многих месяцев. Этим швом должны быть точно уравнены срезы кожи; иначе может образоваться непривлекательный рубец. Если натяжения на коже не возникает, подкожный шов может не потребоваться. 

Для закрытия кожи используется пять вертикальных матрацных швов из нейлона 7-0. Первый шов уравнивает вершину перевернутой «V». Для правильного выравнивания разреза следующие два шва изгибаются углом от медальной части нижнего лоскута до латеральной части верхнего лоскута. Для уравнивания кожи преддверия в углу колумеллярного лоскута используется шов из хромированного кетгута 6-0. Этот угловой шов важен, так как неправильное заживление в этом углу может привести к видимому втяжению.

Daniel G. Becker
Осложнения ринопластики
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия