Септопластика при открытой ринопластике

06 Мая в 7:53 1538 0


Септопластика обычно выполняется первым этапом, чтобы скорригировать функциональные нарушения и получить некоторое количество хряща, который может понадобиться для пересадки. Передний перегородочный угол, как правило, обнаруживается легко, и из пространства от медиальных ножек вниз, до премаксиллярной области, удаляются мягкие ткани. Это дает прекрасную экспозицию каудальной части перегородки и позволяет сузить колумеллу. 

Такой путь особенно полезен, если предполагается поставить подпорку для колумеллы, потому что подпорки расширяют колумеллу внизу. Если требуется увеличение носогубного угла, эти мягкие ткани можно сохранить в виде лоскута с основанием внизу и повернуть на себя, обеспечивая дополнительное увеличение этого угла. Лоскут фиксируется сквозными прошивными швами в премаксиллярной области. С двух сторон, начиная от переднего перегородочного угла, выделяются полные подслизисто-перихондриальные и подслизисто-надкостничные лоскуты перегородки. Верхние латеральные хрящи отделяются от перегородки так, что спинка и перегородка носа оказываются «ouvert au ciel» (открыты к небу). Это дает превосходную неискаженную экспозицию, которая невозможна при использовании любой закрытой методики (рис. 1). 

Экспозиция при открытой ринопластике. При поднятии кончика и кожи спинки носа достигается превосходная экспозиция всей структуры носа. Отделение верхних латеральных хрящей от перегородки обеспечивает прямой и неискаженный вид всей перегородки.
Рис. 1. Экспозиция при открытой ринопластике. При поднятии кончика и кожи спинки носа достигается превосходная экспозиция всей структуры носа. Отделение верхних латеральных хрящей от перегородки обеспечивает прямой и неискаженный вид всей перегородки.

Через такой большой доступ можно выполнить как стандартную, так и более агрессивную септопластику. Однако этот вид является более передневерхним, чем тот, который бывает при закрытых методиках, что может потребовать некоторой переориентации пространственного мышления. Открытый подход позволяет гораздо проще исправлять определенные деформации и с большей уверенностью. 

Задние выступы и отклонения 

Задние выступы и отклонения можно оценить и хирургически исправить из более близкого ракурса. Это особенно справедливо для высоких подкорневых отклонений, которые, если их не изменить, могут быть причиной остаточного искривления спинки. Их исправляют преимущественно путем вертикального шевингования дорзальной части перегородочного хряща, с последующей осторожной мобилизацией решетчатой пластинки к средней линии, чтобы не сломать пластинку сверху. Выраженные изменения могут потребовать дезартикуляции костной и хрящевой стойки спинки носа, мобилизации к средней линии и фиксации сквозными верхними боковыми швами. 

Дорзальные искривления перегородки

Дорзальные искривления перегородки часто являются причиной деформаций средней трети спинки. При закрытом подходе их легче просмотреть и труднее оценить, чем при открытом. В последнем случае возможен прямой осмотр дорзальной части перегородки без искажения инструментами. По необходимости, могут быть предприняты следующие шаги: 
1. Создание зубчатости путем вертикального рассечения дорзальной опоры вверх-вниз. Это сохраняет целостность хряща, но уменьшает его пружинистость. 
2. Для коррекции небольших искривлений и фиксации средней трети носа, стратегически, можно наложить сквозные верхнебоковые швы через хрящевую перегородку. 
3. На вогнутую сторону перегородки, медиальнее верхнего бокового хряща можно наложить выравнивающие хрящевые трансплантаты, чтобы скрыть вогнутость, увеличить поддержку верхнего бокового хряща или расширить спинку носа. Во многих случаях для надежной реконструкции требуется установка выравнивающих трансплантатов с обеих сторон. 

Отклонение каудальной опоры 

Открытый доступ обеспечивает дополнительную, по сравнению с закрытым доступом, экспозицию каудальной опоры перегородки, но основным достоинством открытого доступа является неискаженный вид этого анатомического отдела. Это дает возможность лучше диагностировать любую остаточную деформацию. При стандартной септопластике, иссечение хряща изменяет напряжение в четырехугольном хряще. Это может привести к искривлениям и отклонениям каудальной опоры перегородки, которые не были предвидены до операции. Иссечение задней части каудальной опоры позволяет ей сместиться к средней линии и войти в борозду на верхнечелюстной кости. Разрезы для уменьшения пружинистости и рифление для воздействия на кривизну выполняются без труда. Эффективность этих приемов может быть оценена сразу же, без какого-либо искажения инструментами. 

Выраженные деформации перегородки 

Если каудальная перегородка так сильно искривлена, что ее невозможно выпрямить с помощью упомянутых техник, перегородку можно извлечь целиком, иссечь сильную деформацию и вставить перегородку на место, вновь фиксировав ее к верхним латеральным хрящам. Таким же образом можно исправлять ятрогенные или травматические костно-хрящевые дезартикуляции. 

Перфорация перегородки 

Открытый подход дает гораздо лучший доступ для хирургической коррекции перфораций перегородки. Перфорации, которые не вызывают кровотечения, закупорки носа корками или свиста, можно не закрывать. Симптоматические перфорации до 3 см можно закрыть, перемещая верхний и нижний лоскуты слизистой оболочки носовой перегородки. Перфорации большего размера могут потребовать применения других методик, что связано с большим риском неудачи, особенно в неопытных руках.

Завершение септопластики 

Септопластика завершается прошиванием простым кетгутом с целью сопоставления лоскутов слизистой оболочки перегородки и выполнением дренажного разреза в нижнем горизонтальном лоскуте для предотвращения образования гематомы. Если каудальная опора перегородки была кзади отделена от верхнечелюстного гребня, она вновь фиксируется путем прошивания нитями из полигликолевой кислоты (Vicryl или Dexon) 4-0. 


В случаях когда открытая ринопластика показана преимущественно из-за деформации кончика, а спинка и перегородка носа относительно правильны, некоторые предпочитают только открытую ринопластику или сочетают ее с закрытой септопластикой. В таком случае отделяется колумеллярный лоскут и кожа спинки, а манипуляции на кончике носа проводятся выше уровня носовой перегородки и каудальнее мембранозной перегородки, без разделения тканей между медиальными ножками или создания перегородочно-колумеллярных лоскутов слизистой выше. При этом дооперационная структурная целостность колумеллы сохраняется интактной. Это устраняет необходимость использования подпорки для колумеллы, но не позволяет удовлетворительно исправлять многие деформации колумеллы или премаксиллярной области.

Peter A. Adamson и Henry Huang
Открытая ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия