Реконструктивная хирургия носовой перегородки: предоперационное обследование

08 Мая в 9:44 1972 0


Ведение пациентов с нарушенной физиологией носа требует сбора полноценного анамнеза, тщательного клинического обследования, проведения лабораторных тестов и откровенного обсуждения перед хирургическим вмешательством. Нос играет ключевую роль в активном дыхании и, особенно, в обмене кислорода и углекислого газа в альвеолах. Нарушение газообмена может иметь далеко идущие соматические и психологические последствия. 

Основная диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, являются ли физиологические нарушения следствием заболевания слизистой оболочки, структурного нарушения или обоих этих состояний. Если данные анамнеза указывают на заинтересованность в процессе слизистой оболочки, то прежде чем начинать воздействовать на структурные нарушения, нужно провести соответствующую медикаментозную терапию и оценить ее результаты. К ключевым элементам анамнеза следует отнести наличие симптомов аллергического и неаллергического ринита, хронического и острого синусита, злоупотребление местным применением сосудосуживающих средств, использование гипертензивных препаратов, а также наличие гипотиреоидизма и беременности. Это лишь некоторые из причин развития заболеваний слизистой оболочки, которые могут привести к нарушению физиологии носа и появлению соответствующих симптомов. 

При подходе к структурным нарушениям, которые могут быть связаны с затруднением тока воздуха или патологическим массопереносом, важно оценить расположение перегородки и верхнебоковой протяженности ее хрящевой части, а также структуры и положения нижних латеральных хрящей, области носового клапана и боковых стенок носа (особенно головки нижней раковины) (рис. 1). 

Область носового клапана ограничена носовой перегородкой, каудальным краем верхнего латерального хряща, фиброзно-жировой тканью, выстилающей грушевидное отверстие и дно носа, а сзади — передним концом нижней раковины. Эта область имеет форму перевернутого конуса или капли, щелевидная вершина которой называется углом носового клапана и в норме составляет 10-15°.
Рис. 1. Область носового клапана ограничена носовой перегородкой, каудальным краем верхнего латерального хряща, фиброзно-жировой тканью, выстилающей грушевидное отверстие и дно носа, а сзади — передним концом нижней раковины. Эта область имеет форму перевернутого конуса или капли, щелевидная вершина которой называется углом носового клапана и в норме составляет 10-15°.

В истории заболевания могут быть важны сведения о врожденных аномалиях, предрасполагающих к структурным дефектам, таких как расщелина верхней губы и расщелина неба, синдром Биндера или травма перегородки со смещением. К воспалительным заболеваниям, которые могут вызывать структурные нарушения, относятся гранулематоз Вегенера, саркоидоз и сифилис. Часто встречаются последствия травм, и на них важно обращать внимание, как и на выполненные ранее операции на носу. Безусловно, до операции необходимо выяснить онкологический анамнез, а также наличие апноэ во сне. Следует помнить, что пациенты с атрофическим ринитом могут предъявлять жалобы на нарушение носового дыхания, а после избыточного вмешательства на раковинах к ним могут присоединиться жалобы, связанные с нарушением массопереноса (сухой нос, корки, выделения из носа; частью клинической картины могут быть боль и кровотечения). 

Данные ринологического обследования нужно соотносить с данными анамнеза. При его выполнении обращают внимание на любую наружную деформацию. Необходимо тщательно обследовать каудальный конец носовой перегородки, включая область клапана, так как в этом месте наиболее часто бывают деформации. Для этого может потребоваться выстригание волос в носу и использование либо педиатрического расширителя, либо четырехрожкового ретрактора для осмотра преддверия и области носового клапана с минимальной деформацией. 

Положение перегородки нужно оценивать по отношению к нижним латеральными хрящам, ости носа, премаксиллярной области и оставшейся части зоны носового клапана. Как показано на рис. 1, нормальный угол носового клапана составляет 10-15°. Осмотр следует проводить как до, так и после снятия отека. После тщательного осмотра полости носа бывает полезно использовать жесткий или гибкий эндоскоп для осмотра средней и задней части полости носа. Это легко выполняется после местного нанесения 1% фенилефрина гидрохлорида (Neo-Synephrine). При этом часто обнаруживаются деформации средней части перегородки, которые не проявляют себя с точки зрения обструкции, но нередко сопровождаются лицевой болью или предрасположенностью к рецидивирующим синуситам. 

Чувствительные, специфичные, рентабельные и надежные тесты, оценивающие функциональное состояние носа, в идеале, должны количественно определять нарушение физиологии носа и подтверждать результаты лечения. На сегодняшний день документирование многих функций носа для большинства ринологов и хирургов, занимающихся пластической хирургией лица, остается труднодостижимой или невыполнимой задачей. 

Измерители дыхательной и обонятельной функции, используемые перед вмешательством на носовой перегородке, доступны, но с ними связан ряд проблем. Легкодоступными средствами для оценки обоняния являются Пенсильванский обонятельный тест (UPSIT), а также тесты с использованием различных коммерческих одорантов. Тест определения обонятельного порога сложен, требует много времени, не очень доступен и далее в этом обзоре не рассматривается рассматривается. Пенсильванский обонятельный тест основан на легкоприменимом методе выбора образцов с тонкими запахами, производимых компанией ЗМ (США). Он состоит в оценке одорантов методом «поскоблить и понюхать» и интерпретации на основании данных, полученных от большого числа людей с «нормальным» обонянием. 

Результаты Пенсильванского обонятельного теста оцениваются в баллах от 0 до 40, где большее число баллов соответствует более высокой степени обоняния. С помощью специальных таблиц можно сравнить индивидуальные результаты теста со средними в популяции. По данным количественной оценки обонятельной функции пациентов можно отнести к следующим группам: нормосмия, микросмия (сниженное обоняние, но не аносмия), полная аносмия и возможная симуляция. Трудно интерпретировать результаты теста в крайних возрастных группах, что отчасти связано с небольшим объемом выборки нормальной популяции. Сейчас этот набор продается компанией Sensonics (США). 

Польза оценки обоняния становиться очевидной, когда пациент, перенесший операцию на носу, начинает предъявлять жалобы на сниженное обоняние. Механизмы нарушения обоняния после операции на носу связаны с прямой травмой обонятельного эпителия, натяжением обонятельного нерва вследствие перемещения решетчатой пластинки, нарушением кровоснабжения обонятельного нейроэпителия во время операции, воздействием лекарственных препаратов, развитием атрофического ринита из-за избыточного удаления внутренних тканей носа, развитием или усилением отека слизистой оболочки вследствие хирургической травмы, который прекращает доступ одорантов к нейроэпителию, а также с развитием идиопатической аносмии в послеоперационном периоде. 

Для определения риска нарушения обоняния до и после операции на носу Kimmelman использовал Пенсильванский обонятельный тест у 93 пациентов. У 34% пациентов после операции результаты теста были более низкими, что при среднем уменьшении правильных ответов на 2,25 привело к снижению относительно показателя на 25 пунктов. У 1,1% пациентов после операции развилась полная аносмия, а у 66% произошло улучшение или показатели не изменились. 


Оценка обонятельной функции не является стандартной процедурой перед операциями на носу и придаточных пазухах, так как ее выполнение ведет к увеличению затрат времени и росту стоимости лечения. Однако польза стандартного обонятельного теста становится очевидной, когда хирург сталкивается с обеспокоенным пациентом, жалующимся на нарушение обоняния после операции на носу. 

Объективную информацию о дыхательной функции носовых ходов дает риноманометрия. С ее помощью количественно оценивается поток и давление воздуха при носовом дыхании, что позволяет высчитать сопротивление дыхательных путей. Существуют три метода измерения потока воздуха, зависящих от расположения катетера, измеряющего давление. При передней риноманометрии, чтобы измерить изменения давления в противоположной стороне носа, катетер находится в закрытом преддверии носа. Задняя риноманометрия предусматривает предротовую установку катетера в ротоглотку, что позволяет одновременно измерять обе стороны носа. 

Полная носовая риноманометрия требует проведения катетера через нос до носоглотки. Это похоже на заднюю риноманометрию, которая обеспечивает одновременное измерение потока и давления в обеих сторонах носа. В каждом случае пациент либо надевает маску, либо находится в камере, которая позволяет определять изменения давления и потока воздуха, связанные с дыханием. Задняя риноманометрия требует подробного инструктирования пациента и связана с наибольшим риском получения неправильного результата. Полная носовая риноманометрия вызывает некоторое раздражение от установки катетера, но дает наиболее последовательные результаты. Передняя масочная риноманометрия является наиболее часто используемым методом, так как она требует наименьшего участия пациента и наименее сложного оборудования. 

Данные, полученные при риноманометрии, включают синхронное давление и поток носового дыхания, которые в ходе дыхательного цикла меняются нелинейно. Хотя, используя их, можно рассчитать различные показатели, наиболее часто сообщается о носовом сопротивлении (давление/поток). Однако из-за нелинейности их соотношения в разных точках кривой «давление-поток» сопротивление меняется. 

Для сравнения тестов одного пациента или нескольких пациентов необходимо выбрать постоянную точку на кривой «давление-поток». Важно указать носовое сопротивление при данном давлении (150 кПа) и при данном радиусе. К дополнительным параметрам, которые можно рассчитать, относятся максимальное носовое сопротивление и среднее сопротивление. Как максимальное, так и среднее сопротивление можно высчитать для всех пациентов, у которых сопротивление было успешно измерено в установленных точках кривой «давление-поток», так как у некоторых пациентов требуется намеренное повышение вентиляции для достижения этих точек. Любые данные, полученные при риноманометрии, изменчивы и коррелируют с клиническими симптомами. 

Некоторая изменчивость обусловлена различной степенью застоя в носу при физической нагрузке, изменениями положения тела, воздействием давления на определенные области тела, секрецией слизистой оболочки и носовым циклом. Влияние могут оказывать медикаментозные средства, рост, антропологический тип и возраст. Методологическими причинами изменчивости являются утечка воздуха из-под маски, смещение оборудования и его недостаточный прогрев. Минимизировать их влияния могут такие факторы, как ровное сидячее положение обследуемого, отсутствие физических нагрузок в течение 30 минут до тестирования, постоянная температура и влажность, недопущение приема лекарств перед тестированием и устранение тревоги пациента разъяснением процедуры тестирования. 

Акустическая риноманометрия представляет собой измерения зависимости площади поперечного сечения полости носа от расстояния до ноздрей. Эта методика требует звукового генератора, волновой трубы, микрофона, наконечника и компьютера. Звуковой генератор вырабатывает акустический сигнал (импульсный или постоянный), который идет по волновой трубе к измеряемому объекту. Звуковые волны частично отражаются от сужений измеряемого объекта, благодаря чему измеряется площадь поперечного сечения. Передаваемый и отраженный звук оцифровывается с воспроизведением профилей полного сопротивления (импеданса) и площади, отображаемой в зависимости от расстояния. 

Эти вычисления основываются на нескольких допущениях. Первое — измеряемый объект представляется как последовательность цилиндров одинаковой длины. Второе — имеется неограниченное соотношение сигнал/шум. Третье — существует значительная инертность стенки. Все вышеперечисленные допущения могут вносить свой вклад в неточность измерения площадей поперечного сечения. Несмотря на эти ограничения, можно получить точные измерения, что подтверждено на различных моделях. 

Критической частью аппарата для акустической манометрии является наконечник. Наконечник должен создавать акустический герметизм между волновой трубой и носом, не деформируя область кончика и носового клапана. Наконечники имеют различную форму и сделаны из различных материалов, что приводит к получению различных данных при измерении одного и того же объекта. Лучше использовать наконечники из одного материала, имеющие анатомичную форму, позволяющую осуществлять точные измерения. 

Результат акустической риноманометрии отображается как область поперечного сечения (см2) полости носа в зависимости от расстояния (см) до конца наконечника. Данные акустической риноманометрии нормальных людей зависят от расы, развития лицевого скелета, особенностей слизистой оболочки и состояния окружающей среды. Данные акустической манометрии выявляют уменьшение площади поперечного сечения, связанное с сужением, в области носового клапана, за которым следует сужение обусловленное передней головкой нижней раковины. Эти сужения обычно отмечаются на расстоянии примерно 1,3 и 3,6 см от наконечника. Площадь поперечного сечения дистальнее головки нижней раковины постепенно увеличивается до области носоглотки. 

Акустическую риноманометрию следует выполнять, когда пациент находится в комфортном положении сидя, как до, так и после снятия отека слизистой оболочки. В нескольких исследованиях сообщалось о результатах измерений, выполненных у здоровых людей, пациентов с аллергическими и вазомоторными ринитами, а также результатах измерений до и после операций на носовой перегородке. 

Хотя при акустической риноманометрии получают данные о площади поперечного сечения полости носа, она не уточняет конфигурацию дыхательных путей. Поэтому акустическая риноманометрия не может дать информацию о сопротивлении дыхательных путей носа. Риноманометрия определяет общую проходимость носа, но не может дать информацию о геометрии дыхательных путей. Из этого можно заключить, что это дополнительный метод исследования основных элементов носовых дыхательных путей. Польза риноманометрии и акустической риноманометрии ограничена необходимостью в проведении обоих исследований, затратами на оборудование, отсутствием компенсации и разбросом результатов. Повседневное использование этих методов не рекомендуется, но их достоинства могут быть востребованы при сложных операциях или при общении с конфликтным пациентом. 

Последний аспект дооперационного обследования состоит в обсуждении данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, включая этиологию беспокоящего патологического состояния носа и планируемые лечебные подходы. Обсуждение должно быть откровенным и касаться выбора методов лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успеха и, если требуется хирургическое вмешательство, периода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

Jan L. Kasperbauer, George W. Facer и Eugene В. Kern
Реконструктивная хирургия носовой перегородки
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия