Принципы формирования кончика носа

06 Мая в 5:42 1060 0


Создание формы кончика носа представляет собой наиболее трудный аспект пластической хирургии носа. Хирург должен изменить нижние латеральные хрящи, используя симметричную хирургическую технику, учитывающую динамику заживления. Более того, так как существует бесконечное множество индивидуальных анатомических вариантов кончика носа, то нет единой хирургической методики. Хирург должен разрабатывать план операции, основываясь на таких факторах, как толщина кожи, прочность и форма хрящей крыльев носа, анатомия углов сводов, контур спинки, длина и ширина носа, угол между губой и кончиком носа, потребность в его выступании и повороте, а также, что наиболее важно, на ожиданиях пациента. 

Основной принцип хирургии кончика носа заключается в том, что нормальные или идеальные анатомические свойства носа нужно сохранить, а неестественные черты, проанализировав и выявив, — видоизменить. Опытный хирург понимает, что радикальное иссечение хрящей крыльев и других структур, поддерживающих кончик носа, нередко приводит к утрате его опоры, перекосу и неестественному виду. То, что может выглядеть удовлетворительно непосредственно после операции, может плохо заживать из-за избыточно агрессивного иссечения тканей. 

Целью ринопластики является достижение благоприятного внешнего вида без нарушения опорных структур. Для достижения последовательных долговременных естественных результатов весьма полезно придерживаться концепции дифференцированного систематического подхода к хирургии кончика носа. Предпочтительно умеренное уменьшение цефалического края боковой ножки с сохранением не менее 5-7 мм полоски остаточного хряща крыла. Если степень деформации кончика носа становится более выраженной, могут потребоваться более агрессивные методики (рис. 1). К ним относятся прерывание латеральной полоски ножки, резекция избытка хряща с последующей реконструкцией разобщенных краев с помощью швов. 

Хирургический алгоритм, полезный в выборе разрезов, доступов и техник при операциях на кончике носа. В каждом случае выбор диктуется анатомией пациента.
Рис. 1. Хирургический алгоритм, полезный в выборе разрезов, доступов и техник при операциях на кончике носа. В каждом случае выбор диктуется анатомией пациента.

В случаях, когда для коррекции требуются такие подходы, разумно резецировать меньше хряща и восстанавливать все флотирующие сегменты для улучшения заживления, а также применять подшитые подпорки для колумеллы и подшитые трансплантаты для кончика носа, для обеспечения желаемой формы. 

Методы изменения формы кончика носа невозможно применять с успехом, пока не будут определены, учтены и сохранены основные и дополнительные механизмы его опоры. Утрата поддержки и выступания кончика носа после операции является наиболее частым ятрогенным последствием ринопластики. Утрата поддержки обычно вторична по отношению к повреждению одного или более поддерживающих механизмов. 

У большинства пациентов основными поддерживающими механизмами являются (1) размер, форма и упругость медиальных и латеральных ножек, (2) круговое прикрепление основания медиальных ножек к каудальному краю четырехугольного хряща и (3) соединительнотканное прикрепление цефалического края хряща крыла к каудальному краю верхнего латерального хряща (загиб или завиток). Насколько возможно после их разделения, нужно предпринимать попытку восстановления этих основных поддерживающих механизмов. 


Дополнительными механизмами поддержки кончика носа, которые при определенных анатомических ситуациях могут приобретать большую важность для поддержки, являются (1) связка между сводами, (2) дорзальная хрящевая перегородка, (3) мембранозная перегородка, (4) сесамовидный комплекс, (5) кожа и подкожная фиброзно-жировая ткань и (6) носовая ость. Иногда, из-за чрезвычайной анатомической изменчивости, в дополнительной поддержке кончика носа наибольшую важность приобретают один или несколько основных механизмов. Поэтому разрезы, доступы и методики, используемые в этой области, должны планироваться таким образом, чтобы сохранить максимально возможное количество поддержек кончика носа. 

У европейцев выступание кончика носа обычно соответствует требованиям — именно эту степень выступания и следует сохранять. К сожалению, многие приемы, используемые для коррекции глубоких аномалий в этой области, на самом деле ослабляют опору и приводят к послеоперационной утрате выступания. Поэтому у некоторых пациентов рекомендуется применять подпорки для колумеллы, чтобы восстановить дооперационный уровень выступания кончика носа. 

Для освещения технических вопросов ринопластики очень важно правильное использование терминологии. Нужно различать часто неправильно используемые термины разрез, доступ и техника. Разрез — это рассечение или процесс рассечения для получения доступа к подлежащим опорным структурам (в нашем случае к кости и хрящу) носа. Доступ — это специфическая анатомическая препаровка, обеспечивающая хирургическую экспозицию опорных структур, в нашем случае состоящая из манипуляций по обнажению хрящей кончика носа или из работы с хрящами крыльев без их извлечения из анатомического ложа и без полного обнажения хрящей кончика носа. Техника — это особый метод и детали операции (иссечение, переориентация или реконструкция хрящей крыльев носа для получения расчетных изменений выступания, размера, формы и четкости кончика носа). 

До внесения каких-либо изменений в кончик носа хирург должен определить, нуждается ли он (1) в изменении выступания, (2) в уменьшении объема хрящей крыльев, (3) в цефалической ротации с увеличением наклона колумеллы или (4) в изменении формы или ориентации хрящей крыльев носа. У пациентов, которым необходима ограниченная коррекция кончика носа, можно выполнить экономное уменьшение объема цефалического края латеральной ножки с сохранением большей части латеральной ножки и полной (неразобщенной) полоски хряща крыла носа. При правильном использовании эта техника обеспечивает тонкую коррекцию кончика и минимальную ротацию, неся в себе при этом небольшой риск послеоперационной деформации вследствие утраты его опоры. 

При более существенных по размеру и сложности деформациях носа следует применять более агрессивные методики. Концепция дифференцированного систематического подхода к хирургии кончика носа весьма полезна. Такой подход предполагает, что не используется какое-либо стандартное вмешательство; наоборот, соответствующие разрезы, подходы и методики формирования кончика носа подбираются исключительно на основе анализа существующих анатомических вариаций.

М. Eugene Tardy, J r . , Dean M. Toriumi и David A. Hecht
Философия и принципы ринопластики
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия