Основы реконструктивной хирургии носовой перегородки

07 Мая в 21:18 1180 0


В прошлом и настоящем к искривлению носовой перегородки использовалось и используется множество подходов. Известные ринологи XIX века, такие как Bosworth, Roe, Watson, Gleason, Asch и Douglas, применяли разнообразные методы исправления ее деформаций. 

Наиболее часто использовался подход Bosworth, который для устранения деформации применял пилу и сохранял слизистую оболочку перегородки с одной стороны. При этом частым осложнением была перфорация перегородки. Watson первым описал методику септопластики с сохранением слизистой оболочки, a Asch предложил методы модификации хряща. XX век в ринологии открылся с разработки техники подслизистой резекции. 

Freer и Killan предложили принципы методики, позволившей уменьшать обструкцию, обусловленную перегородкой, не жертвуя слизистой оболочкой. Разрез при этом выполняется в слизистой оболочке носового хода в 1,5-2 см за колумеллой и проводится сквозь хрящ, с последующей отслойкой слизисто-перихондриального слоя кзади с каждой стороны перегородки, что позволяет удалить ее части, вызывающие обструкцию (рис. 1). Ушивание производится матрацными швами, сопоставляющими слизисто-перихондриальный покров. Инструкции по выполнению подслизистой резекции предписывают сохранять каудальную подпорку спинки носа приблизительно в виде 1-см хрящевой перегородки. Хотя подслизистая резекция была существенным достижением при значительных затруднениях или невозможности исправлять деформации каудального конца перегородки, было выявлено несколько недостатков (табл. 1). Metzenbaum и другие авторы предложили альтернативные методы коррекции деформаций этого отдела носовой перегородки. 

Заштрихованная область показывает часть носовой перегородки, к которой можно получить доступ при подслизистой резекции.
Рис. 1. Заштрихованная область показывает часть носовой перегородки, к которой можно получить доступ при подслизистой резекции.

Таблица 1
Ограничения подслизистой резекции
  • Нельзя выполнить коррекцию деформаций каудального конца.
  • Ограничен доступ к премаксиллярной области и носовой ости.
  • Недоступна область западения носового клапана.
  • Подслизистая резекция неприменима у детей.
  • Повторные операции становятся гораздо труднее из-за утраты хряща или кости.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки основана на принципах, сформулированных Maurice Cottle. Они позволяют выполнять всеобъемлющие вмешательства на носовой перегородке. В этом случае, по сравнению с подслизистой резекцией, разрез производится через кожу (то есть через многослойный плоский эпителий, а не через слизистую оболочку дыхательных путей) у дистального конца четырехугольного хряща. Что позволяет получить доступ ко всем границам костной и хрящевой перегородки (рис. 2). 

Структуры носовой перегородки и верхние латеральные хрящи, на которых можно выполнять вмешательства, применяя концепцию реконструкции носовой перегородки с использованием максиллярно-премаксиллярного доступа. Заштрихованная область показывает отделы перегородки, которые могут быть обнажены таким способом.
Рис. 2. Структуры носовой перегородки и верхние латеральные хрящи, на которых можно выполнять вмешательства, применяя концепцию реконструкции носовой перегородки с использованием максиллярно-премаксиллярного доступа. Заштрихованная область показывает отделы перегородки, которые могут быть обнажены таким способом.


Cottle назвал это максиллярно-премаксиллярным доступом. Его основные принципы основаны на сохранении слизистой оболочки, закрытии ее надрывов, произошедших во время отслойки, недопустимости круговых разрезов и замене костных и хрящевых фрагментов для реконструкции перегородки. Этот подход одобряется авторами и более детально описывается ниже. Его основными достоинствами являются значительная и полноценная мобилизация, по необходимости, всей носовой перегородки и сохранение или замена ее каудальной части. 

На самом деле, практикующие ринологи при операциях по поводу деформаций носовой перегородки используют элементы обеих операций. Ринологическими новинками конца XX века стали эндоскопические доступы к придаточным пазухам и эндоскопическая септопластика. При этом для выполнения подслизистых резекций ограниченных деформаций перегородки используется эндоскопическое оборудование, применяемое в хирургии придаточных пазух. Эта методика позволяет проводить обучение с использованием видеомониторов, не требует применения лобного рефлектора или лампы и минимизирует отслойку слизисто-перихондриального лоскута. 

Очевидно, что хирургия носовой перегородки развивалась по мере совершенствования знаний по анатомии, физиологии и патофизиологии носа. Риноманометрия, предоставляющая объективные данные до и после лечения, значительно улучшила понимание физиологии и патофизиологии носа. Это подтвердило большое значение для носового дыхания передней части перегородки, области носового клапана и слизистой оболочки (носовых раковин), регулирующих поток воздуха и массообмен. 

Структуры зоны носового клапана (угол клапана, перегородка, передние нижние раковины и передняя часть дна носа) требуют тщательного обследования. Эта динамичная область нуждается в прямой, стабильной перегородке и достаточно гибком верхнем латеральном хряще, который создает переменное сопротивление, как резистор Стерлинга. Таким образом, в сочетании с максиллярно-премаксиллярным доступом, риноманометрия и понимание физиологии носа позволяет хирургу-ринопластику избирательно подходить к патологическим изменениям перегородки, слизистой оболочки (раковины) и носового клапана, улучшая тем самым результаты. 

Наиболее часто максиллярно-премаксиллярный доступ применяется при деформациях перегородки, приводящих к обструкции дыхательных путей. Гибкость и потенциально широкая экспозиция при этом доступе позволяет объединять методики открытой и закрытой ринопластики, а также обнажать клиновидный синус по средней линии (например, при чресперегородочных чресклиновидных операциях на гипофизе). К тому же этот доступ позволяет мобилизовать перегородку для адекватной экспозиции боковых стенок носа, когда искривление перегородки ограничивает доступ к решетчатой кости. Наименее часто максиллярно-премаксиллярный доступ применяется для уменьшения деформаций перегородки, обуславливающих возникновение лицевой боли.

Jan L. Kasperbauer, George W. Facer и Eugene В. Kern
Реконструктивная хирургия носовой перегородки
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия