Основание носа при открытой ринопластике

06 Мая в 8:39 3576 0


Основание носа обычно исправляется до вмешательства на спинке носа. Таким образом, может быть создано желаемое выступание и ротация, после чего увеличение или уменьшение спинки носа создаст привлекательный профиль. Иногда высокая спинка создает деформацию кончика носа от натяжения путем подтягивания кончика вверх и увеличения носогубного угла. Это требует уменьшения до вмешательства на кончике носа, чтобы снизить деформирующее воздействие на перемещения кончика. Для получения желаемых изменений длины, выступания и ротации носа применяется описывающая перемещения кончика носа концепция треноги. Эта концепция одинаково хорошо применима при открытом и закрытом доступе, но превосходная экспозиция при открытом доступе делает возможной более точную диагностику и точную, неискаженную, бимануальную коррекцию деформаций основания носа. Сначала выполняются стандартные для ринопластики манипуляции на медиальных и латеральных ножках, дольке носа и колумелле. 

Медиальные ножки 

Иссечение мягких тканей между медиальными ножками дает некоторое сужение колумеллы и позволяет осуществить широкий и прямой доступ к премаксиллярной области. Подошвы медиальных ножек можно укоротить для уменьшения выступания или рассечь и связать для уменьшения их нижнего расширения. Избыточную изогнутость ножек можно улучшить путем рассечения или рифления; затем ножки могут быть фиксированы друг к другу погружными швами из нейлона 6-0. 

Нижние боковые ножки 

При большинстве редукционных ринопластик для улучшения или сужения дольки носа иссекается цефалический край верхней части нижнего бокового хряща. Преимущество открытого доступа состоит в достаточной точности, с которой выявляется деформация и иссекается нужное количество хряща. Часто, осматривая нижние боковые хрящи в ране, можно найти их весьма заметную асимметрию, несмотря на внешне относительно симметричный кончик. 

Более важно, что открытый доступ позволяет сохранить симметричный объем хрящей. Иссечение цефалического края нижней части нижнего бокового хряща дает некоторую ротацию и, при выпуклом носе, — коррекцию латеральных областей над кончиком. Можно сохранить тонкий завиток и избежать разрезов в преддверии. Необходимо подчеркнуть, что чрезмерное иссечение хряща не дает дальнейшего улучшения дольки, но ослабляет боковые ножки до такой степени, что могут развиться такие деформации как сжатие наружного носового клапана или образование выпуклости и шарнира. 

Обычно сохраняется не менее 6-8 мм нижних боковых ножек, но нередко и больше. Это особенно уместно для пациентов с толстой кожей, у которых для предотвращения опущения кончика требуется сильная хрящевая опора, и для пациентов с тонкой кожей, у которых деформации хряща легко заметны. Поворотная область, или соединение нижней боковой ножки с сесамовидным хрящом, особенно хорошо видна сверху при открытом доступе. Для создания ротации и уменьшения проекции кончика (или смещения назад) можно выполнить аккуратную диссекцию и резекцию шарнира. Минимизировать риск деформаций преддверия и клапана можно, выполняя эти разрезы достаточно латерально, в более прочных тканях крыльев носа. 

Улучшение дольки 

При большинстве ринопластик коррекция обычно направлена на сужение дольки. Простые манипуляции для достижения этого заключаются в иссечении хряща, рифлении, морцелляции и сшивании, их можно достаточно хорошо выполнить через закрытый доступ. Однако и открытый доступ во всех случаях дает неискаженный вид хрящей кончика носа. По мере усложнения реконструкций дольки ценность открытого доступа возрастает. Это особенно справедливо, если требуется вертикальное разделение ножек или накладка трансплантатов. 

Вертикальное разделение ножек 

Вертикальное разделение медиальных или нижних боковых ножек может быть наиболее удобно для изменения выступания и ротации, сужения широких сводов и коррекции асимметрии дольки. Сторона с большей деформацией затрагивается первой. Кожа преддверия отделяется от ножек и выбирается наиболее подходящее место для разделения. Если хрящ сильно деформирован — может потребоваться иссечение; в противном случае хрящ рассекается, сопоставляется внахлестку и фиксируется сквозными швами из нейлона 6-0. Для получения максимальной симметричности, как правило, используется дальнейшее рифление и сшивание нейлоновыми швами. Это может иметь вид швов одного свода, которые создают более острый угол между медиальными и боковыми ножками. Также могут применяться швы двух сводов, чтобы сместить своды медиально с каждой стороны, тем самым сужая дольку. Точность диагностики, манипуляции с хрящами и окончательная оценка этих действий — все это улучшается при открытом доступе. 

Накладные трансплантаты 

Открытый доступ идеально подходит для трансплантации в дольку и крылья. Предпочтителен аутохрящ из носовой перегородки или раковины. В некоторых случаях успешно используются небольшие количества хирургической полимерной сетки Mersilene или пористого политетрафторэтилена (пПТФЭ или Gore-Tex). Накладываемые под кончик трансплантаты можно использовать для увеличения выступания кончика, улучшения четкости, скрытия асимметрии, удлинения носа и создания соответствующей степени встречной ротации. Они обычно фиксируются нейлоновыми нитями 6-0, хотя альтернативой может быть тканевой клей. 


Чтобы достичь идеальных пропорций, окончательное формование трансплантата откладывается до тех пор, пока он не зафиксируется. Накладные хрящевые трансплантаты могут быть также фиксированы швами из простого кетгута 4-0, проводимыми через нижний боковой хрящ. Они применяются для увеличения структурной поддержки в случаях предыдущей избыточной коррекции или для исправления вогнутости крыльев и втяжения края. Выбор форм, размеров и методик обширен. 

Коррекция колумеллы 

Здесь рассматриваются следующие аспекты. 

Увеличение или уменьшение премаксиллярной области 

Увеличение носогубной области наиболее часто требуется после ятрогенного укорочения задней части каудальной перегородки или иссечения премаксиллярной ости. Премаксиллярный карман легко создать сверху и под прямым обзором ввести в него имплантат. Нужно соблюдать осторожность, чтобы не внедриться в губную борозду, и выполнять диссекцию только в пределах костно-мягкотканной границы, сохраняя достаточную толщину стенки кармана. В прошлом с относительным успехом использовался пирамидальный формованный блок из Silastic размерами 1 0 x 8 x 6 мм, со срезанными острыми краями, или свернутая хирургическая полимерная сетка (Mersilene). 

Аутохрящ удовлетворителен, хотя для получения каких-либо существенных изменений его доступного объема обычно недостаточно. Уже описанный мягкотканный колумеллярный лоскут может обеспечить небольшую дополнительную коррекцию. Если требуется больший объем наполнителя, нашим сегодняшним предпочтением является материал пПТФЭ (Gore-Tex), для улучшения врастания ткани и стабилизации многократно проткнутый иглой. Относительные противопоказания возникают у пациентов с короткой верхней губой или у людей с зубными протезами на верхней челюсти — чтобы предотвратить изъязвление и выпадение вследствие контакта, перед установкой имплантата верхнюю часть протеза по средней линии приходится срезать. Углубление премаксиллярной области легко производится путем иссечения мягких тканей и кости, чтобы сузить или углубить премаксиллярную ость. Достигаемая широкая экспозиция гораздо лучше, чем экспозиция при использовании закрытой техники. 

Планки и подпорки для колумеллы 

Аутохрящевую подпорку для колумеллы можно установить между медиальными ножками, чтобы удлинить или усилить их и, тем самым, улучшить поддержку кончика носа. Изменяя угол ее установки в нижней части колумеллы, можно также увеличить носогубный угол или выступание колумеллы снизу. Такие подпорки устанавливаются под прямым обзором тотчас над премаксиллярной остью и фиксируются прошивными нитями 4-0 из полигликолевой кислоты, проводимыми сквозь обе медиальные ножки, подпорку и мембранозную часть перегородки. 

Подпорка оставляется достаточно длинной, чтобы ею было легко манипулировать, а затем укорачивается ниже уровня ноздрей, чтобы не допустить какой-либо асимметрии дольки под кончиком носа. Перед установкой подпорки для колумеллы важно знать длину каудальной перегородки. Часто требуется укорочение каудальной перегородки, чтобы подпорка не слишком удлиняла перегородку и не вызывала эффект провисания колумеллы. В носах с длинными перегородками иссеченная часть каудальной перегородки может идеально подходить в качестве самой подпорки для колумеллы. Также необходимо убедиться, что подпорка доходит до носовой ости, но не ниже нее. Если подпорка уходит ниже ости, она может флотировать в стороны или просто остаться с одной стороны ости. 

Недостатком открытого доступа является утрата поддержки кончика носа, создаваемой медиальными ножками, если эти ножки полностью разделяются. В большинстве таких случаев подпорка нужна для сохранения поддержки кончика носа. Планка для колумеллы представляет собой не имеющий опорной функции накладной трансплантат, используемый для увеличения выступания колумеллы из-под среза ноздрей или для скрытия асимметрии колумеллы. Здесь предпочтителен аутохрящ, фиксируемый скрытыми сквозными швами к медиальным ножкам. Если для кончика носа требуется накладной трансплантат, он формуется так, чтобы закрывать колумеллу на всю длину; это делает ненужной установку отдельной планки. Открытый доступ дает значительное преимущество при фиксации точно формованных трансплантатов. 

Провисающая колумелла 

Провисание колумеллы может вызываться некоторыми анатомическими деформациями, отдельными или сочетающимися. Иссечение выступающего каудального края медиальной ножки или вертикальное разделение хряща с целью уменьшения сводов облегчается открытым доступом. Иссечение избытка мембранозной перегородки или укорочение каудальной перегородки так же легко выполняется и закрытым способом. Интересно, что веретенообразное иссечение выступающей мембранозной перегородки можно сделать одновременно с открытой ринопластикой. Однако необходимо понимать, что это угнетает кровоток в медиальных ножках и колумелле, как сверху, так и снизу. Здесь нужна осторожность.

Peter A. Adamson и Henry Huang
Открытая ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия