Обследование пациента перед ринопластикой

30 Апреля в 11:58 2974 0


В процессе обследования пациента необходимы постоянный анализ его мотиваций и ожиданий, а также достижение взаимопонимания с хирургом. Это позволяет выявить проблемных пациентов с нереальными ожиданиями. Если анатомическое строение носа пациента предполагает существенные хирургические ограничения, план операции нужно составлять только в том случае когда пациент и хирург четко понимают и принимают эти ограничения. 

До принятия любых вариантов хирургического плана требуется тщательное обследование носа и окружающих его структур лица. Для каждого пациента есть свой идеал носа, и он определяется особенностями лица, эстетическим чутьем хирурга и его способностью придать носу пациента желаемую форму. 

Идеал носа для каждого пациента определяется балансом и гармонией пропорциональных черт лица. Например, степень выступания носа, приемлемая для конкретного пациента, может быть обусловлена выступанием и формой подбородка и нижней челюсти. У пациента с выраженными подбородком и нижней челюстью избыточно выступающий нос может не выглядеть уродливо. 

Однако у пациента с недостаточно выступающим подбородком или ретрогнатией адекватно выступающий нос может выглядеть слишком большим. Это можно использовать в случае со слишком выступающим носом и недоразвитым подбородком — для восстановления пропорциональности формы можно выполнить небольшую редукцию носа и дополнительное увеличение подбородка. Выступание носа не уменьшится до такой степени, чтобы произошло нарушение его структуры и баланса, а увеличенное выступание подбородка будет сочетаться с носом, немного выступающим вперед. 

Толщина кожи носа является, возможно, решающим фактором для достижения желаемых результатов ринопластики. Кожа средней толщины идеальна, так как хорошо согласуется с подлежащим костно-хрящевым скелетом; поэтому его хирургические изменения приведут к соответствующим изменениям мягких тканей. К тому же фиброзно-жировая ткань такой кожи носа обеспечивает удовлетворительную подушку, скрывающую небольшую скелетную неравномерность спинки носа или асимметрию нижних латеральных хрящей. Толстая жирная кожа неэластичная и обладает памятью формы. Нос с такой кожей может побудить хирурга к агрессивным изменениям формы подлежащих хрящей для воздействия на мягкотканный контур носа. Это может привести к ослаблению опорной функции носового скелета, который под действием сил рубцовой контрактуры может изогнуться и просесть. 

В некоторых случаях память формы у кожи бывает столь велика, что, независимо от выполненного вмешательства на носовом скелете, кожа не облегает его, оставляя мертвое пространство. Этот зазор может заполниться рубцовой тканью, образуя бесформенный кончик носа и мягкотканный клюв (рис. 1). 

(А) Пациентка, которой требуется выполнение ринопластики после избыточной операции, выполненной в другом учреждении. (Б) Повторная коррекция с увеличением опущенной костной спинки носа и носолобного угла трансплантатом из аутохряща, с уменьшением мягкотканной и хрящевой клювовидной деформации.
Рис. 1. (А) Пациентка, которой требуется выполнение ринопластики после избыточной операции, выполненной в другом учреждении. 
(Б) Повторная коррекция с увеличением опущенной костной спинки носа и носолобного угла трансплантатом из аутохряща, с уменьшением мягкотканной и хрящевой клювовидной деформации.

Очень тонкая кожа нередко бывает бледной и веснушчатой; к ней следует относиться со вниманием, учитывая присущие ограничения. Будучи идеальной для достижения необходимой четкости, тонкая кожа с ограниченным подкожным слоем практически не дает прослойки, маскирующей даже самые небольшие скелетные неравномерности или дефекты контура. Для достижения желаемого результата работа с такой кожей требует высокого хирургического профессионализма. У этих пациентов на протяжении нескольких лет наблюдаются нежелательные прогрессирующие сокращение и усадка кожи, делающие нос неестественным и угловатым. 

Оценка кожи производится путем ее тщательного осмотра, пальпации и сжатия между пальцами для того, чтобы оценить степень ее подвижности по отношению к скелету носа. У неевропейцев кожа носа обычно толстая, а хрящи слабые — иногда их бывает даже трудно ощутить. В случаях повторных операций толщина кожи может быть обманчивой из-за плотной рубцовой ткани, сглаживающей то, что ранее являлось четким подкожным фиброзно-жировым слоем. 

При обследовании пациента необходимо оценить прочность и опорность нижней трети носа, надавливая на нее пальцем и следя за возвращением кончика носа в прежнее положение. На кончик носа надавливают по направлению к верхней губе, затем давление прекращают, давая ему возможность расправиться (рис. 2). Это достоверный тест опорности нижней трети носа. Нос с недостаточной поддержкой кончика, вероятно, имеет слабые нижние латеральные хрящи, которые не выдержат еще большую утрату поддержки в результате агрессивного иссечения тканей. Это предполагает применение дополнительных подпорок для предотвращения послеоперационного уменьшения выступания кончика носа. Если кончик носа расправляется сильно и его хрящи выдерживают нагрузку от надавливания пальцем, требуемое хирургическое вмешательство на нижних латеральных хрящах обычно может быть выполнено без существенной утраты опорности кончика носа. 

Феномен расправления кончика носа. Степень сопротивления опорных структур кончика носа дает достоверное представление о его способности сохранить удовлетворительную поддержку и выступание после корригирующих операций.
Рис. 2. Феномен расправления кончика носа. Степень сопротивления опорных структур кончика носа дает достоверное представление о его способности сохранить удовлетворительную поддержку и выступание после корригирующих операций.

Пальпация или баллотирование в стороны латеральных ножек, зажатых между двумя пальцами, может дать важную информацию о размере, форме и прочности хрящей крыльев носа. Деформация или асимметрия нижних латеральных хрящей должны быть выявлены до операции, так как эти данные могут повлиять на выбор метода работы с ними. Область сводов обследуется для определения расстояния между ними. Значительное расщепление кончика носа для коррекции требует уменьшения расстояния между сводами (рис. 3). Также нужно оценить соотношение между передним перегородочным углом и сводами. 

(А) Коррекция трапециевидного кончика носа сшиванием сводов создает сужение и форму, более близкую к треугольной, без нарушения целостности нижних латеральных хрящей. (Б) Пациентка с широким, бесформенным кончиком носа до операции. (В) Через 2 года после коррекции сшиванием сводов.
Рис. 3. (А) Коррекция трапециевидного кончика носа сшиванием сводов создает сужение и форму, более близкую к треугольной, без нарушения целостности нижних латеральных хрящей. 
(Б) Пациентка с широким, бесформенным кончиком носа до операции. 
(В) Через 2 года после коррекции сшиванием сводов.


Длину и прочность верхних латеральных хрящей нужно сравнивать с длиной костей носа. Короткие носовые кости обычно сочетаются с более длинными верхними латеральными хрящами. У пациентов с короткими носовыми костями имеется тенденция к ослаблению опоры в области внутреннего носового клапана, так как длинные верхние латеральные хрящи могут спадаться при вдохе (отрицательное давление). Особенно это проявляется при удалении значительной горбины, что оставляет каудальный край верхних латеральных хрящей с еще меньшей поддержкой. 

Внутренний носовой клапан — это треугольное щелевидное пространство между каудальными краями верхних латеральных хрящей, носовой перегородки и дном носа. Если каудальные края верхних латеральных хрящей ослабевают, позволяя им спадаться, проходимость внутреннего носового клапана может существенно уменьшиться. Для предотвращения этого, при удалении большой горбины спинки носа, когда оставляются длинные, флотирующие верхние латеральные хрящи, между дорзальным краем носовой перегородки и верхними латеральными хрящами можно установить трансплантаты-распорки, предотвращающие спадение хрящей и излишнее сужение средней трети носа, характеризующееся деформацией в виде перевернутой буквы V. 

Для получения информации о взаимоотношениях колумеллы и каудальных краев носовой перегородки эти структуры можно пропальпировать между большим и указательным пальцами. Иногда может иметь место искривление каудальной части перегородки или чрезмерное развитие четырехугольного хряща, что отодвигает вниз медиальные ножки и колумеллу и формирует выпуклую, сильно выступающую по отношению к краям крыльев носа колумеллу (рис. 4). Пальпация этой области может также дать информацию о передней носовой ости и ее взаимоотношении с задним перегородочным углом. 

(А) Пациентка с большим носом, у которой имеет место избыточное развитие и диспропорция крыльев носа и колумеллы, а также удлинение каудальной части носовой перегородки, создающее вид «висячей» дольки. (Б) Коррекция состояла в уменьшении длины четырехугольного хряща, иссечении избытка кожи преддверия и в усечении каудального края медиальных и промежуточных ножек.
Рис. 4. (А) Пациентка с большим носом, у которой имеет место избыточное развитие и диспропорция крыльев носа и колумеллы, а также удлинение каудальной части носовой перегородки, создающее вид «висячей» дольки. (Б) Коррекция состояла в уменьшении длины четырехугольного хряща, иссечении избытка кожи преддверия и в усечении каудального края медиальных и промежуточных ножек.

Необходимость определения ширины и длины колумеллы и медиальных ножек диктуется опорной функцией этого анатомического комплекса. Для обеспечения поддержки и предотвращения уменьшения выступания кончика носа после операции короткие медиальные ножки обычно требуют хрящевой подпорки. В слишком выступающем носу избыточно длинные и флотирующие медиальные ножки можно уменьшить по длине и ширине для уменьшения выступания. Необходимо также выяснить, связан ли комплекс кончик носа-губа с движением мышцы, опускающей перегородку носа. 

Неотъемлемой частью первичного обследования является тщательный осмотр носа до и после сжатия слизистой оболочки перегородки и носовых раковин. Сжатие слизистой оболочки позволяет прекрасно осмотреть искривления носовой перегородки и выступы на дне носа. Очень важно выявить искривление решетчатой пластины, так как это может стать причиной обструкции носа после выполнения остеотомии и надлома костных боковых стенок. Тщательное обследование области носового клапана и раковин выполняется с целью выяснения того, требуется ли резекция носовых раковин для улучшения функции носа. Наконец, хирург должен удостовериться, что отсутствуют перфорации носовой перегородки и синехии. 

Нужно тщательно определить положение и наклон носолобного и носогубного углов (рис. 5). Носолобный угол может иметь значительные индивидуальные колебания. Самая глубокая точка носолобного угла называется селлион и соответствует точке начала носа. У женщин она в идеале должна находиться тотчас ниже складки верхнего века, у мужчин — на уровне складки верхнего века или немного выше нее. У некоторых пациентов носолобный угол притуплён, и точка начала носа выражена плохо. Это может быть связано с костным выступом в этой области или с толстой мышцей гордецов, покрывающей эту область и притупляющей носолобный угол. Для исправления такой деформации может потребоваться иссечение кости или мышцы, что сделает точку начала носа более явной. 

Пациентка, перед выполнением ринопластики. (Б) Вид через 5 лет после операции, демонстрирующий почти идеальную конфигурацию носа, носолобного угла и носогубного угла.
Рис. 5. Пациентка, перед выполнением ринопластики. (Б) Вид через 5 лет после операции, демонстрирующий почти идеальную конфигурацию носа, носолобного угла и носогубного угла.

Слишком острый или втянутый носогубной угол можно сгладить путем установки утолщающих хрящевых трансплантатов в область соединения с колумеллой. В более сложных случаях, например в неевропейских носах, в премаксиллярную область через разрез под губой можно установить трансплантаты большего размера, чтобы уменьшить остроту носогубного угла. 

Также нужно осмотреть размер и форму крыльев и основания крыльев носа, оценивая, как эта форма может измениться при увеличении или уменьшении выступания кончика носа (рис. 6). В некоторых случаях, для обеспечения гармонии с размером и формой остальной части носа, может потребоваться иссечение в области основания крыльев. 

Идеальная пропорциональная конфигурация основания носа.
Рис. 6. Идеальная пропорциональная конфигурация основания носа.

Наконец, нужно произвести функциональную оценку носа с акцентом на динамических формах обструкции дыхательного тракта носа, особенно в области наружного и внутреннего клапана носа. Внутренний носовой клапан, как было описано выше, можно оценивать двумя различными способами. Прием Cottle выполняется путем оттягивания мягких тканей щеки и прилежащей стенки носа вбок при вдохе через нос. В качестве альтернативы в нос можно ввести тупой инструмент (такой как носовой расширитель или кюретка для удаления ушной серы) и сместить боковую стенку носа наружу. 

Оба этих приема приводят к уменьшению сопротивления потоку воздуха в области расширенного внутреннего носового клапана, что отмечается пациентом по улучшению носового дыхания. Спадение наружного носового клапана лучше всего оценивать, смотря со стороны основания носа и отмечая спадение краев ноздрей (спадение крыльев) на вдохе. Важно распознать и оценить спадение носового клапана, так как оно поддается хирургической коррекции путем установки различных трансплантатов.

М. Eugene Tardy, J r . , Dean M. Toriumi и David A. Hecht
Философия и принципы ринопластики
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия