Общие принципы вторичной ринопластики

07 Мая в 19:11 887 0


Ревизионная ринопластика создает хирургам реконструктивные проблемы, которые отличаются от проблем, присущих первичным операциям. Пациент, требующий повторной ринопластики, несет в себе комплекс психологических и анатомических проблем. Перенеся одну неудачную операцию или более, пациент разочаровывается в хирургическом лечении (и даже в первом хирурге), что является обычным предоперационным фоном. Часто во время предоперационной консультации приходится сталкиваться с чувствами гнева, страха и вины. Стойкое нарушение тканей носа (образование рубца, заращение тканевых плоскостей диссекции, изменение толщины и эластичности кожи) определяет значительные реконструктивные ограничения. Прежде чем решиться на еще одну операцию, необходимо, чтобы пациенты понимали и принимали ограниченные возможности ревизионной операции. 

Вторичная ринопластика может быть очень простой, минимальной ревизией (резекция небольших бугорков или стирание мелких костных неравномерностей спинки), и глубокой максимальной коррекцией (трансплантация в кончик, распределительные трансплантаты, трансплантаты в виде накладок и так далее) (рис. 1). Выбранный вид коррекции, может быть, лучше всего выполнить через небольшие разрезы, которые ограничивают диссекцию тканей и дают меньше новых рубцов. Более глубокие ревизии требуют большей экспозиции, обеспечиваемой открытым доступом или доступом с освобождением, которые обычно побуждают хирурга к полной реконструкции, создавая опасность дополнительного рубцевания и непредсказуемого исхода. 

Предпосылки к ревизионной ринопластике
Рис. 1. Предпосылки к ревизионной ринопластике

Если ревизионное вмешательство затрагивает и функцию, и внешний вид носа, всегда должно предшествовать функциональное улучшение. К счастью, за исключением редких случаев, обычно может быть улучшена как функция, так и форма. 

Вторичная ринопластика включает в себя определенные хирургические принципы, отличающиеся от тех, на которые опирается первичная ринопластика. Так как мягкие ткани носа и основы скелетной опоры были нарушены, удалены или ориентированы по-другому, после тщательной пальпации и обследования должны использоваться новые доступы и операции. Неизбежное присутствие и выраженность рубцовой ткани влияют на определение вида и объема хирургического вмешательства, а также могут ограничивать возможности улучшения. 

Часто имеют место внутренние рубцовые контрактуры, утрата выстилки и синехии. Любое повреждение или истончение покрывающего кожно-подкожного тканевого комплекса играет особенно важную роль в ограничении возможностей оперативного лечения. Нужно принять решение о том, является ли оправданным и безопасным выполнение обширной диссекции и обнажение структур носа через наружный доступ или же более целесообразны ограниченные разрезы и диссекция через внутриносовой доступ, которые будут сопровождаться для поврежденных тканей (и, следовательно, для пациента) меньшим риском вследствие лучшей предсказуемости заживления. 

Каждая успешная ревизионная ринопластика может иметь менее предсказуемый исход из-за превратностей заживления рубцовой ткани и ухудшенного кровоснабжения. Поэтому для решения проблемы во время окончательной восстановительной процедуры необходим точный дооперационный диагноз. 


Подавляющее большинство операций, предшествующих ревизионным ринопластикам, может быть разделено на те, при которых было сделано меньше, чем требуется (недостаточная операция), те, когда было сделано больше, чем требуется (избыточная операция), и их сочетание. Среди повторных случаев часто встречаются такие носы, на которых выполнена неполноценная первичная операция (рис. 2). Чтобы придать результату законченный вид, хирург должен точно диагностировать отличия и создать последовательный план дополнения операции. 

(А) Классический пример осложнения неполной и незавершенной ринопластики, требующей для своего завершения дальнейшей редуцирующей ринопластики. (Б) После коррекции повторной операцией.
Рис. 2. (А) Классический пример осложнения неполной и незавершенной ринопластики, требующей для своего завершения дальнейшей редуцирующей ринопластики. (Б) После коррекции повторной операцией.

Также часты случаи, когда избыточная операция создала деформации, требующие для восстановления баланса, функции и гармонии очень тонкого восстановления поддерживающих структур путем трансплантации и увеличения соответствующими материалами (рис. 3). К тому же асимметричные носы часто раздражают пациентов и требуют повторной операции. 

(А) У этой пациентки избыточное уменьшение спинки привело к серьезному заметному нарушению пропорции. (Б) Исправление излишне сокращенного профиля с помощью хрящевого трансплантата-накладки.
Рис. 3. (А) У этой пациентки избыточное уменьшение спинки привело к серьезному заметному нарушению пропорции. 
(Б) Исправление излишне сокращенного профиля с помощью хрящевого трансплантата-накладки.

Последствия ринопластики это результаты двух операций, выполненных на противоположных сторонах носа в попытке создать единый, симметричный по средней линии совершенный и изящный орган. Маскирующие трансплантаты могут создать асимметрию, не существовавшую до операции. Наконец, имеются многообразные сочетания вышеупомянутых хирургических дефектов, при которых для достижения приемлемого результата нужно уделить внимание дополнению, вычитанию, переориентировке и гармонизации ранее оперированного носа.

М. Eugene Tardy, Jr., Deborah Watson и Maria Chand
Вторичная ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия