Методики внутриносовой хирургии кончика носа

07 Мая в 17:32 1045 0


При доступе без освобождения кожа преддверия отделяется от предполагаемой области резекции в цефалической части боковой ножки. После расщепления хряща (лезвием № 15) противоположная преддверию сторона резецируемой цефалической части отделяется от покрывающих ее мягких тканей и удаляется (рис. 1). Надавливание средним пальцем руки хирурга (держащей двузубый крючок — ретрактор крыла) на боковую ножку даст прекрасную экспозицию и управляемость во время операции. После достаточного и симметричного уменьшения объема кожу преддверия следует тщательно пришить атравматичным рассасывающимся материалом 5-0. Эта простая операция коррекции кончика дает минимальную хирургическую травму, оставляя нижнюю боковую ножку целой и давая лучшие возможности для неосложненного заживления. 

Резекция выбранной цефалической части боковой ножки.
Рис. 1. Резекция выбранной цефалической части боковой ножки.

Чем больше порция резецируемого хряща цефалической части боковой ножки, тем больше ротация кверху. Дополнительная процедура коррекции ротации кончика состоит в резекции каудальной полоски перегородочного хряща. 

При доступе с освобождением хрящи крыльев выделяются как двухножечные кожно-хрящевые лоскуты. Точное иссечение хряща здесь возможно под прямым обзором (рис. 2). В случае выгнутости боковой ножки, по показаниям, выполняется процедура ослабления (насечки или морцелляция) в сочетании с резекцией цефалической части боковой ножки (рис. 3). 

Точная диссекция и иссечение цефалической части боковой ножки.
Рис. 2. Точная диссекция и иссечение цефалической части боковой ножки.

Процедура ослабления боковой ножки: (А) насечки, (Б) морцелляция.
Рис. 3. Процедура ослабления боковой ножки: (А) насечки, (Б) морцелляция.

Доступ с освобождением также подходит в случае раздвоенности кончика носа, при котором для сближения сводов можно применять технику горизонтальных матрацных швов нерассасывающимися (Gore-Tex) или медленно рассасывающимися (PDS) нитями 5-0 (рис. 4). Другой техникой прошивания кончика является продвижение боковых ножек, когда боковые ножки отделяются от кожи преддверия, после чего область диссекции расширяется медиально, и ножки сшиваются в новом положении матрацными швами (рис. 5). 

(А, Г, Д) Техника горизонтальных матрацных швов для коррекции раздвоенности кончика. (Б) Матрацный шов левой боковой ножки Gore-Tex 6-0 с последующим перемещением иглы на правую сторону зажимом москит для выполнения той же процедуры. (В) Непосредственный послеоперационный результат после сближения сводов горизонтальными матрацными швами.
Рис. 4. (А, Г, Д) Техника горизонтальных матрацных швов для коррекции раздвоенности кончика. 
(Б) Матрацный шов левой боковой ножки Gore-Tex 6-0 с последующим перемещением иглы на правую сторону зажимом москит для выполнения той же процедуры. 
(В) Непосредственный послеоперационный результат после сближения сводов горизонтальными матрацными швами.


Прошивание сводов с продвижением боковых ножек для улучшения выступания кончика.
Рис. 5. Прошивание сводов с продвижением боковых ножек для улучшения выступания кончика.

Нарушение непрерывности хрящей крыльев (техника неполной полоски) может дать непредсказуемое рубцевание, особенно заметное в носах с тонкой кожей. В случае ампутации сводов для уменьшения «носа Пиноккио», накладной трансплантат скроет возможные неравномерности в процессе заживления (рис. 6). 

(А) Ампутация сводов. (Б) Сшивание нижних боковых хрящей с накладным трансплантатом для скрытия возможных послеоперационных неравномерностей.
Рис. 6. (А) Ампутация сводов. (Б) Сшивание нижних боковых хрящей с накладным трансплантатом для скрытия возможных послеоперационных неравномерностей.

Для уменьшения выступания кончика и для получения достаточной цефалической ротации кончика, что показано при коррекции стянутого носа, непрерывность хрящей крыльев нарушается путем пересечения боковой ножки на соединении ее средней и латеральной трети, с последующей резекцией сегмента хряща латеральной трети и цефалической части (рис. 7). 

Техника прерванной полоски для получения адекватной цефалической ротации кончика в случаях стянутого носа.
Рис. 7. Техника прерванной полоски для получения адекватной цефалической ротации кончика в случаях стянутого носа.

При использовании модифицированного доступа с освобождением, когда боковая ножка отделяется от мягких тканей с обеих сторон, можно уменьшить выступание кончика, как было описано Peck, или скорригировать недостаточность крыльев путем ротации боковой ножки в цефалическое положение (рис. 8), как описано Rettinger и Masing. Ротация кверху приводит к небольшому увеличению объема кончика из-за нового положения боковой ножки, что можно исправить резекцией цефалической части боковой ножки (рис. 9). 

На кожу носа нанесены ориентиры, обозначающие новое положение боковой ножки (стрелка) и границы частичной резекции цефалической части боковой ножки (заштрихованная область).
Рис. 8. На кожу носа нанесены ориентиры, обозначающие новое положение боковой ножки (стрелка) и границы частичной резекции цефалической части боковой ножки (заштрихованная область).

Резекция обозначенной цефалической части боковой ножки.
Рис. 9. Резекция обозначенной цефалической части боковой ножки.

Хирург должен осознавать, что при доступе с освобождением процесс заживления менее предсказуем, чем при доступе без освобождения, с большей вероятностью послеоперационной асимметрии.

Gilbert J. Nolst Trenite
Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия