Коррекция патологии среднего свода

07 Мая в 16:28 1184 0


Хирургическая коррекция нарушений среднего свода может быть профилактической или лечебной. При наличии факторов риска могут потребоваться профилактические действия. При ревизионной ринопластике допускается использовать различные методики. К ним относятся: использование хрящевых трансплантатов, точное структурное выравнивание и фиксация элементов носового клапана. 

Трансплантаты-распорки, вероятно, являются наиболее часто используемым методом коррекции среднего свода. Впервые описанные Sheen и Sheen, они представляют собой прямоугольные хрящевые трансплантаты, устанавливаемые между соединением верхних латеральных хрящей с перегородкой для расширения носового клапана. Эти трансплантаты не только смещают верхние латеральные хрящи в стороны, но и добавляют среднему своду жесткости, чтобы противостоять втягивающим силам, возникающим при вдохе. Их можно установить из открытого или из закрытого доступа для ринопластики, но легче стабилизировать швами, накладываемыми под прямым визуальным контролем через открытый доступ. Чаще в качестве пластического материала используется хрящ носовой перегородки, но, если его недостаточно, можно применить ушной хрящ.  Трансплантаты-распорки можно также применять с эстетическими целями. У пациентов с односторонним вдавлением среднего свода вследствие врожденных травматических или ятрогенных причин одиночная распорка может поднять и сместить в сторону верхний латеральный хрящ и восстановить симметрию. 

Хирургическая техника установки трансплантатов- распорок изменяется в зависимости от доступа. Sheen и Sheen, Constantian и Clardy описывают установку в подслизисто-перихондриальные тоннели точного размера вдоль дорзального края перегородки без отделения верхних боковых хрящей от перегородки. Это выполняется через закрытый ринопластический доступ. 

Во многих случаях ревизионной ринопластики при патологии среднего свода отделение перегородки и верхних латеральных хрящей производится из-за удаления горбинки. Во внутреннем носовом клапане вместо сращения хрящей обычно присутствует фиброзная ткань. Поэтому обычно предпочтительно сохранение слизистой оболочки и перихондрия с созданием кармана для установки трансплантата через открытый доступ. Если верхние латеральные хрящи сращены с перегородкой, острая диссекция элеватором с внутренней стороны сохранит прикрепления слизисто-перихондриального лоскута и, следовательно, стабильность.

Иногда может потребоваться почти полная резекция верхних латеральных хрящей. В этой ситуации, для обеспечения боковой поддержки дополнительно к трансплантатам-распоркам могут потребоваться трансплантаты из хряща раковины. Трансплантаты вырезаются, выравниваются и фиксируются на месте матрацными швами из PDS 5-0. Большинство трансплантатов- распорок имеет длину 1,5-2,5 см и ширину 1-3 см. В общем, трансплантаты должны идти вдоль дорзальной перегородки из-под костно-хрящевого соединения до переднего перегородочного угла. В тяжелых случаях, чтобы обеспечить дополнительный объем, трансплантаты можно складывать. Для согласованной симметричности среднего свода можно использовать трансплантаты одинаковой ширины. Трансплантаты- распорки также применяются как внутренние стенты, помогающие выпрямить каудальное отклонение перегородки. Техника установки и фиксации трансплантатов-распорок показана на рис. 1-4. Проведение через хрящевой комплекс иглы 30 G оказывает существенную помощь при наложении швов (рис. 5). 

Идеальное расположение трансплантатов-распорок между перегородкой и верхними латеральными хрящами
Рис. 1. Идеальное расположение трансплантатов-распорок между перегородкой и верхними латеральными хрящами

Установка трансплантатов-распорок смещает верхние латеральные хрящи в стороны и поднимает их, расширяя средний свод
Рис. 2. Установка трансплантатов-распорок смещает верхние латеральные хрящи в стороны и поднимает их, расширяя средний свод

Трансплантаты-распорки установлены и фиксированы матрацными швами. Восстановлена изначальная высота спинки
Рис. 3. Трансплантаты-распорки установлены и фиксированы матрацными швами. Восстановлена изначальная высота спинки

Схема использования техники матрацных швов для фиксации трансплантатов-распорок.
Рис. 4. Схема использования техники матрацных швов для фиксации трансплантатов-распорок.

Временно введенная игла 30-го размера фиксирует трансплантаты и облегчает наложение матрацных швов
Рис. 5. Временно введенная игла 30-го размера фиксирует трансплантаты и облегчает наложение матрацных швов


Трансплантаты, расширяющиеся на конце, могут давать смещение в стороны каудальной части верхних латеральных хрящей, создавая полноту боковой области над кончиком носа. Отделение боковых ножек от области завитка дает возможность свободных движений, некоторое перекрытие и предотвращает искривление. В отдельных случаях рекомендуется вводить трансплантат из измельченного хряща поверх спинки и трансплантаты-распорки — для сглаживания профиля. Для этой цели можно использовать AlloDerm. 

В попытке улучшить поддержку носового клапана, Schlosser и Park описали расширяющие книзу швы, увеличивающие площадь поперечного сечения внутреннего носового клапана. Дополнением здесь является матрацный шов из прозрачного нейлона 5-0, оттягивающий верхние латеральные хрящи и спинку носа горизонтально. Затягивание шва увеличивает угол носового клапана, теоретически улучшая функцию носа. Исследование Park показало, что расширяющиеся книзу швы, применяемые совместно с трансплантатами-распорками, увеличивают ток воздуха больше, чем только трансплантаты-распорки (рис. 6). 

Расширяющие книзу швы можно накладывать в сочетании с трансплантатами-распорками для дальнейшего расширения среднего свода (из Park SS. Treatment of the internal nasal valve. Fac Plast Clin North Am 1977;7:333-345. С разрешения).
Рис. 6. Расширяющие книзу швы можно накладывать в сочетании с трансплантатами-распорками для дальнейшего расширения среднего свода (из Park SS. Treatment of the internal nasal valve. Fac Plast Clin North Am 1977;7:333-345. С разрешения).

У пациентов с седловидной деформацией носа может наблюдаться коллапс среднего свода без поддержки для мягких тканей. Фиксированный дорзальный трансплантат может улучшить поддержку нижних мягких тканей и стабилизировать носовой клапан. У этих пациентов может быть очень выгодно применение трансплантатов из кости черепа с фиксацией шурупом. Черепная кость может служить креплением для реконструктивных трансплантатов и обеспечить вертикальную высоту среднего свода (рис. 7). 

Для реконструкции спинки и обеспечения поддержки среднего свода могут применяться трансплантаты из костей черепа.
Рис. 7. Для реконструкции спинки и обеспечения поддержки среднего свода могут применяться трансплантаты из костей черепа.

Обструкция носовых ходов при ринопластике может иметь множественные причины. В среднем своде могут иметься врожденные, травматические или ятрогенные патологические изменения, которые необходимо исправить в ходе ринопластики. Специфические физикальные признаки и симптомы должны убеждать хирурга в необходимости вмешательства на среднем своде для предотвращения нежелательных последствий. Это приведет к лучшим функциональным и эстетическим результатам ринопластики. 

Клинический пример

Пациентка (рис. 8) после предшествующей ринопластики в течение 10 лет страдала от нарастающей обструкции носовых дыхательных путей. Симптомы становились все тяжелее и не купировались медикаментами. Осмотр выявил двухсторонний коллапс внутреннего клапана. Была произведена обширная резекция верхних латеральных хрящей. Остаточные хрящи среднего свода были смещены вниз и медиально, что вызывало сужение среднего свода. Концы хрящей и кость были неравномерны и асимметричны. Нижние латеральные хрящи были также асимметричны с выпуклостью справа. Состояние до операции демонстрируют рис. 8, А-Г. 

У этой пациентки была выполнена открытая ринопластика с применением трансплантатов-распорок, уменьшением выступания кончика, сшиванием сводов, колумеллярной подпоркой и сглаживанием кости спинки носа. На рис. 8, Д-З показан результат через 2 года. Средний свод более симметричен и имеет ширину, удовлетворительную с косметической и функциональной точек зрения.

(А-Г) Пациентка со значительными патологическими изменениями среднего свода после предыдущей ринопластики, вызывающей обструкцию внутреннего носового клапана. ( Д - 3 ) Хирургическая коррекция после ревизионной ринопластики с установкой трансплантатов-распорок и коррекцией кончика носа.
Рис. 8. (А-Г) Пациентка со значительными патологическими изменениями среднего свода после предыдущей ринопластики, вызывающей обструкцию внутреннего носового клапана. 
(Д - 3) Хирургическая коррекция после ревизионной ринопластики с установкой трансплантатов-распорок и коррекцией кончика носа.

Ira D. Papel
Коррекция среднего свода
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия