Техника реконструктивной хирургии носовой перегородки

08 Мая в 9:53 1110 0


Установившийся подход к реконструктивной хирургии носовой перегородки основывается на ряде принципов и концепций. 
  • Первое, задачей хирургии является устранение патологических изменений и приведение отклоненных частей перегородки в их естественное положение, с восстановлением нормальной функции дыхательных путей. 
  • Второе, целью разрезов и последующей отсепаровки тканей является полная экспозиция патологических структур перегородки. 
  • Третье, выстилка из слизистой оболочки представляет собой ценный орган носа, где происходят защитные и биохимические реакции, поэтому разрезы должны проходить по коже, сохраняя целостность слизистой оболочки. 
  • Четвертое, целью хирургии является облегчение проявлений заболевания, которые нарушают благополучие пациентов. 
Положение на операционном столе для операции на носу должно обеспечивать комфорт для пациента и хирурга. Пациент должен размещаться на достаточно мягком, хорошо амортизирующем столе или кресле (функциональное стоматологическое кресло) максимально близко к его правой стороне, чтобы уменьшить расстояние между хирургом и областью хирургического вмешательства. Для дополнительного комфорта часто используется положение полу-Fowler. При выполнении этих тонких операций очень удобно использовать две сильные хирургические лупы. 

Операцию на носовой перегородке можно производить под общим или местным обезболиванием с внутривенной седацией. Премедикация должна включать анальгетики и седативные средства. В любом случае нос инфильтрируется раствором, содержащим адреналин. Концентрация адреналина может быть различной; в общем, надежной является концентрация 1:100000. Раствор нужно вводить в области хирургических манипуляций, разреза, а также в сосудистые зоны. Поэтому области, которые обычно инфильтрируются, включают половинный трансфиксирующий разрез между медиальными ножками, область резцового отверстия, головки нижних и средних раковин (для уменьшения отечности и улучшения визуализации полости носа), область между верхним и латеральным хрящом и нижнего латерального хряща около разреза между хрящами. 

Одновременно обезболивается наружная хрящевая и костная пирамида носа. Нередко для этого достаточно 5 см3 раствора анестетика. Часто рекомендуется, особенно при местном обезболивании с внутривенной седацией, сначала распылить в нос сосудосуживающее средство ( 1% фенилэфрин гидрохлорид), а затем местно анестезировать нос тремя распылениями аэрозоля 4% лидокаина. 

Последующее нанесение примерно 100-150 мг хлопьев кокаина на ватном тампоне в область передних решетчатых нервов и крылонебного ганглия дает прекрасное обезболивание. Обычно используемыми ингаляционными анестетиками являются галотан, энфлуран и изофлуран. Эти вещества и кокаин увеличивают чувствительность миокарда к действию симпатомиметиков. Поэтому их сочетание с инфильтрацией содержащего адреналин раствора требует внимательного наблюдения за работой сердца и минимальных дозировок кокаина и адреналина. 

Первым разрезом в хирургии перегородки является правый полупроникающий разрез (рис. 1). Этот разрез идет от передней части каудального конца перегородки к области тотчас спереди от ости носа. Он параллелен каудальному концу перегородки в коже. Для обнажения каудальной перегородки и определения ее каудального конца используются зажим Cottle и предохранитель крыльев. Более опытному хирургу может потребоваться только расширитель носа. 

Хирург-правша держит колумеллярный зажим Cottle в левой руке, а ассистент держит предохранитель крыла. После наложения колумеллярного зажима для определения каудального конца перегородки лезвием № 15 позади каудального конца носовой перегородки делается правый полупроникающий разрез на 1-2 см.
Рис. 1. Хирург-правша держит колумеллярный зажим Cottle в левой руке, а ассистент держит предохранитель крыла. После наложения колумеллярного зажима для определения каудального конца перегородки лезвием № 15 позади каудального конца носовой перегородки делается правый полупроникающий разрез на 1-2 см.


После выделения каудального конца перегородки начинается отделение слизистой оболочки и надкостницы с левой стороны перегородки или создание левого переднего туннеля (рис. 2). Важно придерживаться плоскости отслойки между хрящом и перихондрием, чтобы сохранить кровоснабжение последнего. При этом может быть использовано несколько инструментов. Выбор зависит от предыдущих операций и конкретной деформации. 

Через правый полупроникающий разрез четырехугольный перегородочный хрящ оттягивается вправо крючком и ножом Cottle начинается диссекции под слизисто-перихондриальным слоем перегородки.
Рис. 2. Через правый полупроникающий разрез четырехугольный перегородочный хрящ оттягивается вправо крючком и ножом Cottle начинается диссекции под слизисто-перихондриальным слоем перегородки.

Когда плоскость определяется точно, отделение слизисто-перихондриального слоя происходит быстро, с помощью носового расширителя соответствующей длины, обеспечивающего отведение слизистой оболочки с перихондрием, а также осмотр той зоны, где этот слой еще прикреплен к перегородке (рис. 3). При адекватном сокращении сосудов, обезболивании, гипотензии и отслойке в правильной плоскости под перихондрием кровотечение обычно несущественно и кровопотеря минимальна. Диссектор Cottle является превосходным инструментом для осуществления отделения перихондриального лоскута от каркаса перегородки. 

По мере отслойки левый передний туннель становится левым передним/задним туннелем, с отделением слизисто-надкостничного слоя перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника в задней части носа. После введения носового расширителя через полупроникающий разрез в левый передний туннель, с помощью элеватора Cottle отделение слизисто-перихондриального и слизисто-надкостничного слоя продолжается назад, к передней поверхности клиновидной кости.
Рис. 3. По мере отслойки левый передний туннель становится левым передним/задним туннелем, с отделением слизисто-надкостничного слоя перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника в задней части носа. После введения носового расширителя через полупроникающий разрез в левый передний туннель, с помощью элеватора Cottle отделение слизисто-перихондриального и слизисто-надкостничного слоя продолжается назад, к передней поверхности клиновидной кости.

После прохождения костно-хрящевого соединения эта методика работает для большей части передней перегородки, а также для задней перегородки. Связочные прикрепления нижней перегородки к ости и премаксиллярной области не так толсты, а при наличии здесь искривления слизистая оболочка тонкая, это требует аккуратной отслойки для сохранения непрерывности слизисто-перихондриального лоскута.

Jan L. Kasperbauer, George W. Facer и Eugene В. Kern
Реконструктивная хирургия носовой перегородки
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия