Инструкции по вторичной ринопластике

07 Мая в 19:21 3182 0


Три десятилетия опыта ринопластики помогли определить важные принципы и правила, которые являются полезными при вторичной ринопластике. Мы можем значительно сократить этот трудный путь обучения скрупулезным изучением процесса заживления носа по хирургической документации и последовательным стандартным фотографиям (рис. 1). «Десять заповедей вторичной ринопластики» дают полезное руководство хирургам, интересующимся нюансами ревизионной ринопластики (табл. 1). В отдельных случаях используются дополнительные правила. 

Графическая форма записи (по Gunter) ринопластики, заполняемая сразу же после операции и служащая важным дополнением к стандартным фотографиям при анализе отдаленных результатов.
Графическая форма записи (по Gunter) ринопластики, заполняемая сразу же после операции и служащая важным дополнением к стандартным фотографиям при анализе отдаленных результатов.
Графическая форма записи (по Gunter) ринопластики, заполняемая сразу же после операции и служащая важным дополнением к стандартным фотографиям при анализе отдаленных результатов.
Рис. 1. Графическая форма записи (по Gunter) ринопластики, заполняемая сразу же после операции и служащая важным дополнением к стандартным фотографиям при анализе отдаленных результатов.

Таблица 1
Десять заповедей вторичной ринопластики
1 Убедитесь, что улучшение возможно
2 Поставьте точный диагноз
3 Создайте у пациента реалистичные ожидания
4 Тщательно обдумайте время операции
5 Диагностируйте и исправьте функциональные нарушения
6 Спланируйте варианты и альтернативной реконструкции
7 Ограничьте хирургическую диссекцию
8 Имплантируйте только аутоткань
9 При ревизии придавайте наибольшее значение концепциям «иллюзии»
10 Избегайте неисправимых деформаций

1. Убедитесь, что улучшение возможно. Соблазнительно попытаться исправить любую деформацию носа, независимо от того, насколько она сложна и проблематична. Не все деформации, вызванные ринопластикой, можно удовлетворительно исправить, они могут даже стать хуже после хирургического вмешательства. Мудрый хирург различает, после психологической оценки и старательной точной диагностики, те проблемы, которые можно рационально решить, и те, которые не поддаются решению («прежде всего, не навреди»). Выпрямление носов, остающихся искривленными после нескольких операций, представляет собой очень трудную задачу, которая может быть решена только с помощью маскирующих хрящевых трансплантатов, создающих иллюзию выпрямления. 

2. Поставьте точный диагноз. Этот принцип необходим для обеспечения принципа 
Пальпаторное определение гибкости, подвижности, толщины и рубцовых изменений кожно-подкожного тканевого комплекса так же важно, как и визуальный контроль топографии, скелетной поддержки и внутренних дыхательных путей носа. Необходимо выявить, какие анатомические компоненты требуют восстановления (уменьшения, увеличения или переориентации), а какие нет. Также нужно установить, какие области носа требуют дополнительного уменьшения, а какие — дополнительного увеличения. В искривленном носу нужно до операции четко определить, какие анатомические компоненты создают это искривление. Наличие или отсутствие остаточного перегородочного хряща, подтвержденное пальпацией или трансиллюминацией, дает информацию о необходимости в хрящевых трансплантатах из уха или ребра, если перегородочный хрящ отсутствует. К счастью, почти все пациенты, желающие повторной операции, имеют некоторое количество остаточного перегородочного хряща для трансплантации. 

Еще большую важность в диагностическом процессе имеет оценка психологической установки пациента на реализацию его ожиданий — задача, часто более трудная, чем физикальная диагностика. Мы обычно спрашиваем пациентов об их наиболее важных беспокойствах; в случаях, когда невозможно исправить все отклонения, проблемы упорядочиваются по предпочтению. 

3. Создайте у пациента реалистичные ожидания. Сверхзадача каждой ринопластики, первичной или вторичной, состоит в том, чтобы сделать пациента довольным. Пока не создастся четкое понимание интересов и ожиданий пациента, маловероятно, что будет успешен любой исход, независимо от того, насколько хорошо он реализован в мыслях хирурга. Из-за различий в опыте и эстетических предпочтениях хирург и пациент могут иметь совершенно различные ожидания от повторной операции. Необходимо поставить пациента перед трехсторонним зеркалом и потребовать детального описания того, что желательно, а что нет. Так как не всегда возможно исправить любое осложнение ринопластики, полезно попросить пациента расположить проблемы в соответствии с их важностью и выделить наиболее беспокоящие. Нигде в эстетической хирургии информированное согласие не бывает более важным. Нужно подчеркнуть ограничения восстановительной хирургии, чтобы реальные ожидания пациента позволили выполнить хирургическую ревизию.

Небольшая, но важная часть пациентов, ищущих ревизионной операции, никогда не будет удовлетворена любым исходом, независимо от того, каким будет улучшение. Если существует неопределенность в психологической подготовленности пациента к возможным хирургическим неудачам, то повторную операцию лучше не выполнять. 

4. Тщательно обдумайте время операции. Хирургические руководства часто рекомендуют, чтобы пациент ждал не менее одного года перед выполнением ревизионной ринопластики. Действительно, должно пройти не менее этого срока, прежде чем рубцовая ткань созреет достаточно, чтобы выдержать дополнительную реконструкцию без усугубления осложнений. В зависимости от объема и степени травмы, нанесенной первой операцией, для гарантированной безопасности и предсказуемого заживления может потребоваться больше года. Существуют исключения из этого временного правила, которые, будучи правильно выявлены и поняты, позволяют проводить ревизию гораздо раньше, чем через год, и способствуют более раннему успокоению пациента без неоправданного риска.

Например, неполная, неадекватная или слишком латеральная поднадкостничная остеотомия может быть безопасно и эффективно переломлена раньше (через несколько недель) после обнаружения (рис. 2). Необоснованное откладывание корригирующих остеотомии на год бесцельно и только добавляет пациенту беспокойства и недовольства. Отложенное при первичной операции уменьшение основания крыльев не требует месяцев заживления, чтобы сделать завершающее улучшение пропорций носа. Втягивание крыльев в раннем послеоперационном периоде также можно безопасно исправить внутренними составными трансплантатами из ушного хряща (рис. 3). Устранение рашпилем асимметрии или небольшого завышения костного профиля носа обычно безопасно и эффективно уже через несколько месяцев после первичной ринопластики. Можно безопасно выполнять и другие ограниченные корригирующие процедуры, если они включают минимальную и ограниченную диссекцию тканей. 

Коррекция расширенной вследствие неполной остеотомии костной пирамиды путем односторонней остеотомии.
Рис. 2. Коррекция расширенной вследствие неполной остеотомии костной пирамиды путем односторонней остеотомии.


Исправление тяжелого втяжения крыльев составным трансплантатом из уха. (А) До операции. (Б) После операции.
Рис. 3. Исправление тяжелого втяжения крыльев составным трансплантатом из уха. (А) До операции. (Б) После операции.

Все большие хирургические ревизии, особенно те, которые требуют структурной трансплантации, всегда нужно откладывать до тех пор, пока ткани не станут мягкими, рубцовая ткань не будет податливой и зрелой, и связанные с заживлением ожидаемые изменения не сведутся к минимуму. В общем, пациентов с тонкой кожей можно безопасно повторно оперировать раньше, чем пациентов с толстой и сальной кожей, так как раннее «прилегание с натяжением» кожно-подкожного комплекса делает минимальные деформации более заметными. 

5. Диагностируйте и исправьте функциональные нарушения. Частым показанием к повторной операции является неудача в исправлении обструкции носовых ходов, которая является следствием отклонения или деформации перегородки. Внимательная риноскопия после сокращения слизистой оболочки носа должна выявить большую часть обструктивных проблем. Также может потребоваться коррекция коллапса носового клапана, гипертрофии раковин, коллапса крыльев после излишнего уменьшения хрящей крыльев (рис. 4) и избыточного сужения костной пирамиды носа. 

(А) Коллапс крыльев на вдохе после избыточного сокращения поддерживающих нижних боковых хрящей, — часто встречающееся послеоперационное осложнение. (Б) После введения выпуклой планки из ушного хряща.
Рис. 4. (А) Коллапс крыльев на вдохе после избыточного сокращения поддерживающих нижних боковых хрящей, — часто встречающееся послеоперационное осложнение. 
(Б) После введения выпуклой планки из ушного хряща.

6. Планируйте варианты и альтернативы реконструкции. В отличие от первичной ринопластики, где продуманный осмотр и пальпация дают опытному хирургу четкое представление о предстоящих хирургических действиях, ревизионная ринопластика нередко ведет к сюрпризам в начале вмешательства. Подкожная рубцовая ткань часто придает кожной топографии непредсказуемые контуры, которые могут существенно меняться при подсечении мягкотканного футляра. Плотный рубец также затрудняет точную пальпацию поддерживающих скелетных структур кончика носа. Искривленные и избыточно уменьшенные остатки хрящей крыльев носа часто требуют выпрямления с помощью швов, поддерживающей трансплантации и формования. 

При ревизионной ринопластике хирург должен применять гибкий подход, так как в ходе операции обнаруживаются отличия от ожидаемой ситуации. Для большинства повторных операций чрезвычайно важны планируемая подсадка хрящевых или мягкотканных трансплантатов. Хирургическая импровизация, основывающаяся на опыте и здравом смысле, требует, чтобы успешный хирург-ринопластик, выполняющий ревизии, в совершенстве владел широким спектром реконструктивных методик для коррекции множества возможных после ринопластики осложнений. 

7. Ограничьте хирургическую диссекцию. Кровоснабжение рубцово измененных тканей носа скудно и непредсказуемо; обширная диссекция и подсечение несут в себе повышенную опасность плохого заживления. При большинстве реконструктивных ревизионных ринопластик разумно ограничить диссекцию тканей носа до минимально возможной для получения экспозиции. Меньшее стимулируется рубцевание, минимизируется непредсказуемость заживления, и результаты трансплантации тканей становятся заметны быстрее. Если требуется диссекция в нескольких отделах носа, чтобы получить доступ к носу для его уменьшения или увеличения, мы предпочитаем, по возможности, создавать через ограниченные разрезы несколько карманов правильной формы. 

Экспозиция, создаваемая наружным ринопластическим доступом, не имеет равных и дает хирургу двойное преимущество бинокулярного обзора и бимануальных манипуляций. Мы оставляем этот доступ, требующий значительной диссекции тканей, для тех ревизий, когда требуется изучение необъяснимых деформаций, тяжелых искривлений кончика носа и нужно вводить большие трансплантаты, фиксируемые швами для длительной стабилизации. 

8. Имплантируйте, только аутоткань. Ранее оперированный нос, особенно если в нем нарушено кровоснабжение, а также если поврежден, рубцово изменен или ослаблен кожно-подкожный комплекс, плохо переносит любые виды аллопластических материалов. Авторитетные хирурги во всем мире почти единодушны в своем предпочтении реконструкции аутологичными имплантатами при вторичной ринопластике. Для реконструкции носа мы предпочитаем аутологичный хрящ (перегородочный, ушной, реберный), кость, фасцию (височную или поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица), дерму и иногда созревший рубец (если он доступен). 

Молодые пациенты, с предполагаемой продолжительностью жизни 60-70 лет, особенно заслуживают долгосрочной безопасности аутологичных материалов. В недалеком будущем биогенная инженерия несомненно даст нам неограниченное количество клонированного неиммуногенного хряща для эффективной и безопасной реконструкции поврежденного носа. Обещающими для создания дополнительного мягкотканого покрытия носового скелета представляются трансплантаты из промышленной бесклеточной дермы (AlloDerm, LifeCell Corporation); однако отдаленных результатов еще нет. 

9. При ревизии придавайте наибольшее значение концепциям «иллюзии». При многих вторичных ринопластиках можно добиться тщательно подобранной, элегантной коррекции, создавая зрительные иллюзии путем изменения пропорций носа или путем трансплантации. Искривленный нос можно «выпрямить» тщательно подогнанными хрящевыми трансплантатами, накладываемыми на спинку носа или вдоль нее. Слишком вздернутый нос можно зрительно «удлинить» накладками на спинку носа в сочетании с трансплантацией хряща в дольку под кончиком (рис. 5). Сокращение опущенной «провисающей» колумеллы может компенсировать пропорции очевидно длинного носа. Мудрый хирург понимает, что не каждый повторный пациент требует «полной» вторичной ринопластики; улучшение часто лучше достигается более щадящими, но такими же эффективными операциями. 

Успешное удлинение носа хрящевыми трансплантатами, установленными в дольку ниже кончика. (А) До операции. (Б) После операции.
Рис. 5. Успешное удлинение носа хрящевыми трансплантатами, установленными в дольку ниже кончика. 
(А) До операции. 
(Б) После операции.

10. Избегайте неисправимых деформаций. Каждый хирург-ринопластик встречает пациентов с деформациями такой тяжелой природы, что никакое хирургическое мастерство и изобретательность не могут обеспечить удовлетворительную коррекцию. Хотя это и трудно, таким пациентам всегда разумнее тактично отказать в операции, так как ее исход будет несомненно неблагоприятным как для пациента, так и для хирурга.

М. Eugene Tardy, Jr., Deborah Watson и Maria Chand
Вторичная ринопластика
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия