Доступы и разрезы во внутриносовой хирургии кончика носа

07 Мая в 17:10 939 0


Во внутриносовой хирургии кончика носа существуют два основных доступа.

Показания к каждому из этих доступов зависят от особенностей анатомии носа и предполагаемых изменений (табл. 1):
  • уменьшение объема;
  • реконструкция;
  • ротация;
  • изменение выступания. 
Таблица 1
Доступы в хирургии кончика носа
ДоступыРазрезыПоказанияТехники
Без освобожденияМежду хрящами или через
хрящи
Незначительно увеличенный объем
Минимальная ротация кончика
Цефалическая резекция боковой
ножки (полная полоска)
С освобождениемМежду хрящами и краевойУмеренно увеличенный объем
Особенно ротированный кончик
Раздвоенность
Асимметрия
Резекция хряща
Насечки и морцелляция
Сшивание крыльев (сводов) (полная и
неполная полоска)
НаружныйЛоманый колумеллярный
и краевой
Врожденные деформации
Расширенные ревизии
Тяжелая травма носа
Уменьшение и увеличение
Щитковый трансплантат
Подпорка для колумеллы
Резекции хрящей
боковых/медиальных ножек
Видоизменения и переориентация
хрящей крыльев (полная
полоска/прерванная полоска)

Доступ без освобождения 

Доступ без освобождения очень подходит для:
  • небольшого уменьшения боковых ножек;
  • легкой цефалической ротации кончика. 
Уменьшение объема легко произвести из разреза через хрящ, который причиняет очень небольшую хирургическую травму. Ход операции при расщепляющем хрящ доступе без освобождения следующий: после нанесения скелетных ориентиров и границ на кожу носа наиболее цефалическая часть боковой ножки, которая будет резецирована, обводится маркером по коже (рис. 1). Полезно обозначить на коже преддверия, где будет сделан разрез через хрящ. Это можно сделать либо путем протыкания иглой снаружи насквозь, либо, более элегантно, используя отпечаток хирургического инструмента на коже преддверия. Нужно сохранить не менее 5 мм целого хряща (в вертикальном размере) боковой ножки. Хотя некоторые хирурги делают разрезы сквозь кожу преддверия и хрящ одновременно, двухэтапное выполнение этих разрезов облегчает диссекцию кожи преддверия. 

Обозначение скелетных границ и резецируемых цефалических частей боковых ножек.
Рис. 1. Обозначение скелетных границ и резецируемых цефалических частей боковых ножек.

Гидравлическая диссекция путем депонирования небольших порций местного анестетика в коже преддверия облегчает диссекцию в субперихондриальной плоскости. После рассечения кожи преддверия лезвием № 15, чтобы гарантировать неосложненный процесс заживления, остроконечными изогнутыми ножницами в сторону от планируемой для резекции цефалической части нижнего бокового хряща, с сохранением его целостности, выполняется диссекция кожи (рис. 2). В настоящее время ретроградно-инверсионный доступ используется реже. Вместо разреза через хрящ делается разрез между хрящами, за которым следует ретроградная диссекция над боковой ножкой с противоположной преддверию стороны, выворачивание боковой ножки и запланированная резекция цефалической части хряща. 

Диссекция кожи преддверия и надхрящницы (под ней).
Рис. 2. Диссекция кожи преддверия и надхрящницы (под ней).

Доступ с освобождением кончика носа (двухножечный кожно-хрящевой лоскут) 

Доступ с освобождением, хотя и более травматичен, показан, когда планируемые изменения кончика носа требуют большего, чем некоторое уменьшение объема. Показания к этому доступу следующие:
  • асимметрия;
  • раздвоенность;
  • значительная цефалическая ротация кончика;
  • нарушение выступания кончика. 
При этом доступе можно под прямым наблюдением изменять хрящи крыльев до свода и зоны между сводами. Можно применять различные хирургические методики:
  • точное иссечение хряща для получения хорошей симметричности;
  • видоизменение хряща крыла путем насечек и морцелляции;
  • нарушение непрерывности хряща крыла для уменьшения чрезмерно выступающего кончика («нос Пиноккио ») или для коррекции цефалической ротации кончика;
  • продвижение боковых ножек для улучшения выступания кончика. 
Чтобы операционное поле было сухим, вдоль каудальных краев хрящей крыльев создаются депо местного анестетика, распространяющиеся по противоположной преддверию стороне. Инфильтрацию нужно делать приблизительно за 15-20 минут до начала диссекции. 

Хирургическая процедура освобождения хрящей крыльев носа начинается с разреза между хрящами, выполняемого лезвием № 15. Важно сделать этот разрез каудальнее области клапана, чтобы предотвратить здесь ненужное рубцевание. Разрез между хрящами должен проводиться вокруг переднего угла перегородки (рис. 3). Если этого не сделать, освобождение может затормозиться. Следующий этап — проведение краевого разреза (лезвие № 15), огибающего каудальный конец нижнего латерального хряща для предотвращения хирургического повреждения «мягкого треугольника». 


Разрез между хрящами начинается (А) на 1-2 мм латеральнее внутреннего клапана, затем (Б) медиально и (В) каудально вокруг переднего перегородочного угла.
Рис. 3. Разрез между хрящами начинается (А) на 1-2 мм латеральнее внутреннего клапана, затем (Б) медиально и (В) каудально вокруг переднего перегородочного угла.

Для определения каудального края нижнего бокового хряща, полезно знать, что кожа, покрывающая хрящ, не имеет волосяных фолликулов. Пальпация лезвием № 15 помогает определить каудальный край боковой ножки. 

Разрез начинается в верхней части каудального края медиальной ножки, идет вокруг свода и следует каудальному краю боковой ножки до требуемого уровня (рис. 4). После выполнения этих двух разрезов невестибулярная сторона боковой ножки отделяется от мягких тканей путем диссекции остроконечными изогнутыми ножницами. Для освобождения двухножечных кожно-хрящевых лоскутов очень удобен маленький кровоостанавливающий зажим или надкостничный элеватор Joseph (рис. 5). 

Краевой разрез в латерально-медиальном направлении вдоль каудального края нижней боковой ножки.
Рис. 4. Краевой разрез в латерально-медиальном направлении вдоль каудального края нижней боковой ножки.

Выделен двухножечный кожно-хрящевой лоскут
Рис. 5. Выделен двухножечный кожно-хрящевой лоскут

Доступ с освобождением (освобождение боковой ножки) 

Для поддержания сухого операционного поля и особенно для облегчения субперихондриальной диссекции с вестибулярной стороны боковой ножки, применяются депо местного анестетика, распространяющиеся на обе стороны боковой ножки. Вдоль каудального края нижней боковой ножки, включая область сводов, делается стандартный краевой разрез (лезвием № 15) (рис. 6). Кожа преддверия, включая подлежащую надхрящницу, отделяется от боковой ножки остроконечными изогнутыми ножницами (рис. 7). Диссекцию легче начинать тотчас латеральнее свода, а не более латерально, где труднее найти правильную плоскость диссекции. После отделения вестибулярной стороны боковой ножки вокруг свода до медиальной ножки противоположная преддверию сторона отделяется от покрывающих ее мягких тканей в субперихондриальной плоскости (рис. 8). После этого можно легко освободить боковую ножку (рис. 9). 

Краевой разрез вдоль каудального края нижней боковой ножки.
Рис. 6. Краевой разрез вдоль каудального края нижней боковой ножки.

Субперихондриальная диссекция со стороны преддверия боковой ножки остроконечными изогнутыми ножницами
Рис. 7. Субперихондриальная диссекция со стороны преддверия боковой ножки остроконечными изогнутыми ножницами

Субперихондриальная диссекция боковой ножки со стороны, противоположной преддверию.
Рис. 8. Субперихондриальная диссекция боковой ножки со стороны, противоположной преддверию.

Освобождение боковой ножки.
Рис. 9. Освобождение боковой ножки.

Наружный подход, оставшийся за рамками этой главы, хотя и является более травматичным и длительным, дает лучшую экспозицию при трех доступах. Этот подход позволяет хирургу выполнять бимануальные действия и делает диагностику отдельных деформаций гораздо более легкой. Поэтому он особенно показан в случаях:
  • врожденной деформации, такой как нос при заячьей губе;
  • обширной повторной операции;
  • тяжелой травмы носа;
  • выполнения процедур уменьшения или увеличения;
  • больших перфораций перегородки. 
Тем не менее существует тенденция к регулярному использованию наружного доступа, особенно менее опытными хирургами. Выбор оправдывается, когда хирург взвешивает хирургическую травму при этом доступе и возможность удовлетворительного послеоперационного результата в каждом конкретном случае.

Gilbert J. Nolst Trenite
Хирургия кончика носа: внутриносовой доступ
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия