Узелковый полиартериит. Описание

16 Июня в 20:22 591 0


Это заболевание, называющееся (не вполне точно) до недав­него времени узелковым периартериитом, в действительности представляет собой панартериит, поскольку для него характерно вовлечение в процесс всех слоев сосудистой стенки. В наибольшей степени этому заболеванию свойственно поражение мелких и сред­них артерий. Гистологически отмечается воспалительная клеточ­ная инфильтрация и фибриноидный некроз адвентиции, медии и эндотелия.

В активной стадии болезни, особенно на ранних этапах, преобладают нейтрофилы, причем обращает внимание обилие «обрывков» клеточных ядер из распадающихся клеток. На поздних стадиях болезни в инфильтратах заметны также мононуклеарные клетки, возможно умеренное количество эозинофилов. В ред­ких случаях обнаруживают единичные гигантские клетки.

При завершении воспаления в конкретном участке сосуда воспа­лительный инфильтрат исчезает, развивается фиброзное замеще­ние пораженного очага (особенно субэндотелиального слоя) с разрушением внутренней эластической мембраны. Характерно одновременное наличие у одного больного различных стадий арте­риального поражения. Образование периваскулярных крупных узелков (аневризм или воспалительных инфильтратов), давшее первое название болезни, в действительности является редкостью.

Глубокое поражение артериальной стенки приводит как к тромбированию сосудов, так и к образованию аневризм. Результатом этих процессов оказываются частые инфаркты и геморрагии, столь ти­пичные для узелкового полиартериита.

Полиартериит — довольно редкое заболевание. Его частота оценивается приблизительно как 1:100 000, а развитие новых слу­чаев болезни — как 2—3:1 000 000. Мужчины болеют в 3 раза ча­ще, чем женщины. Могут поражаться любые возрастные группы, но особенно часто заболевание начинается между 40 и 60 годами.

Этиология и патогенез. Взгляды на патогенез полиартериита по существу едины — большинство авторов считают, что в основе его лежат иммунные механизмы. Впервые такая точка зрения возникла в 20х годах ввиду сходства морфологических сосуди­стых изменений при этом заболевании и типичных иммунопатологических синдромов, возникающих в результате сенсибилизации чужеродным белком, в частности, при феномене Артюса и сыво­роточной болезни.

Принципиальное значение имели исследования A. Rich и J. Gregory (1943), которые впервые получили модель узелкового периартериита в экспериментах на кроликах путем их сенсибилизации лошадиной сывороткой и сульфадиазином. A. Rich (1942, 1945) показал также, что у некоторых больных заболевание развивается по типу иммунной реакции на введение лечебных сы­вороток, сульфаниламидов и йодистых препаратов. В дальнейшем представления об иммунном патогенезе узелкового периартериита еще более упрочились.

Появилось множество описаний развития этой болезни после применения лекарственных средств, оказы­вающих сенсибилизирующее действие. К ним относятся различные химиотерапевтические препараты, антибиотики, вакцины, сыво­ротки, галоиды и др. Учащение случаев полиартериита за послед­ние десятилетия связывают именно с возрастающим использова­нием новых фармакологических средств. В ряде клинических на­блюдений полиартериит развивался после перенесенных бакте­риальных или вирусных инфекций, что позволяло поставить во­прос об этиологической роли соответствующих антигенов.

Более поздние исследования показали, что в патогенезе поли­артериита существенное значение имеет III тип иммунного повреждения тканей (см. Общую часть) — отложение иммунных комплексов антиген — антитело в артериальных стенках. Эти комплексы способны активировать комплемент, в результате чего возможно прямое повреждение тканей, а также образование хемотаксических веществ, привлекающих в очаг поражения нейтрофилы.

Последние фагоцитируют отложенные иммунные комплексы, в результате чего освобождаются лизосомные ферменты, способ­ные разрушать основную мембрану и внутреннюю эластическую мембрану сосудистой стенки. Активация комплемента и инфильт­рация нейтрофилами играют важнейшую роль в становлении поли­артериита. Удаление из организма экспериментальных животных компонентов комплемента (с С3 по С9) или нейтрофилов предот­вращает развитие васкулита, несмотря на отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке.

Определенное значение имеет взаимодействие иммунных комплексов и нейтрофилов с эндотелиальными клетками. Последние имеют рецепторы для Fс-фрагмента человеческого IgG и для первого компонента комплемен­та (C1q), что облегчает связывание с иммунными комплексами. Нейтрофилы способны активно «прилипать» к эндотелию и в при­сутствии комплемента быть цитотоксическими за счет освобожде­ния активированных кислородных радикалов. Эндотелиальные клетки вырабатывают ряд факторов, участвующих в свертывании крови и способствующих тромбообразованию в условиях воспале­ния сосудистой стенки.

Среди немногочисленных конкретных антигенов, участие кото­рых в патологическом процессе при полиартериите доказано объ­ективно, особое внимание привлекает поверхностный антиген ге­патита В (HBs-Ag). В 1970 г. D. Gocke и соавт. впервые описали отложение в артериальной стенке больного полиартериитом HBs-Ag и IgM. В последующем этот факт был подтвержден применительно к пораженным артериям разного калибра и локализации.

Сочета­ние таких результатов с уменьшением концентрации комплемента в сыворотке и нарастанием циркулирующих иммунных комплек­сов привело к предположению, что полиартериит может быть иммунокомплексной болезнью, в которой HBs-Ag способен ока­заться пусковым антигеном, т. е. главным этиологическим факто­ром. В то же время не следует считать, что HBs-Ag играет специ­фическую роль в развитии полиартериита. Гораздо более вероятно, что он является одним из наиболее частых антигенов, вызываю­щих развитие болезни, но отнюдь не единственно возможным этиологическим фактором.

Это доказывается наличием больных полиартериитом, у которых обнаружены иммунные комплексы (циркулирующие и в стенках артерий), не содержащие HBs-Ag. В большинстве подобных случаев конкретный антиген не удается установить, но у отдельных больных он идентифицируется. Име­ется сообщение о больном раком и полиартериитом, у которого в иммунные комплексы входил опухолевый антиген [Andrasch R. et al., 1976].

Следует также иметь в виду, что многие люди явля­ются носителями HBs-Ag и он не вызывает у них патологического процесса. Известны лица с полиартериитом, у которых соответ­ствующий антиген обнаруживали в крови, но иммунные комплек­сы не регистрировали. В соответствии с этими данными наиболее вероятно считать полиартериит преимущественно иммунокомплексной болезнью, вызванной различными антигенами: бактери­альными, вирусными, лекарственными, опухолевыми и т. д.

В то же время нет оснований полагать, что образование и отложение им­мунных комплексов являются единственно возможным механиз­мом развития болезни. Весьма вероятно, что различные патогене­тические пути приводят к системному воспалению артерий с очень близкой или даже идентичной клинической картиной. Во всяком случае отсутствие отложений иммунных комплексов в сосудах у больных полиартериитом не является особой редкостью.

Интерес­но, что в эксперименте удалось показать возможность развития как иммунокомплексного вирусного васкулита (у мышей, зара­женных вирусом лимфохориоменингита), так и васкулита за счет прямого вирусного повреждения эндотелия и интимы сосудов (при вирусном артериите лошадей). Полагают, что у людей пря­мое повреждение малых артерий с их некрозом могут вызывать вирусы краснухи и цитомегаловирус.

В эксперименте изменения артерий, неотличимые от морфоло­гических признаков полиартериита, вызываются различными неим­мунными воздействиями: высокой артериальной гипертонией, ин­дуцируемой сдавлением почечных артерий; введением дезоксикортикостерона ацетата совместно с хлоридом натрия; назначением экстракта передней доли гипофиза на фоне односторонней нефрэктомии.

По-видимому, основным общим фактором является влия­ние резкого повышения тонуса артерий с возможными некроти­ческими изменениями их стенок. Примечательно, что антитела к компонентам артериальных стенок у больных полиартериитом не удалось обнаружить. Имеются описания этого заболевания у лиц с врожденным дефицитом второго компонента комплемента или естественного ингибитора протеолитических ферментов (a iанти­трипсина). Связь с конкретными антигенами гистосовместимости не вполне отчетлива; имеются отдельные наблюдения о сочетании с HLA-DR-7 [Scott D. et al., 1982].

Таким образом, есть основания считать, что полиартериит яв­ляется гетерогенным заболеванием, в развитии которого возможно участие различных причинных и патогенетических факторов, среди которых наиболее частым и существенным представляется иммунокомплексный механизм.

Сигидин Я.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология