Узелковый полиартериит. Лечение и прогноз

16 Июня в 20:31 749 0


Течение и прогноз

Начало полиартериита может быть как острым, так и постепенным, но в дальнейшем болезнь почти всегда протекает с высокой активностью патологического процесса и тяжелым состоянием больных. Несмотря на принципиальную воз­можность спонтанного улучшения и даже — очень редко — непол­ных ремиссий, прогноз при нелеченых формах весьма неблаго­приятный. Средняя продолжительность жизни в подобных слу­чаях, по данным разных авторов, колеблется от 5 мес до 2 лет.

Пятилетняя выживаемость этих больных составляет менее 20%. Большая часть летальных исходов регистрируется в течение пер­вых 3 мес болезни. Основные причины смерти — почечная и сер­дечная недостаточность, некрозы и перфорации кишечника, раз­рывы аневризм сосудов мозга, сердца и почек. В соответствии с этим у больных с преимущественным поражением почек, сердца и ЦНС прогноз наиболее серьезен.

Применение современных методов терапии кортикостероидами и иммунодепрессантами позволило добиться принципиальных ус­пехов в лечении и привело к возможности выздоровления от этой болезни.

Преимущественно кожные формы болезни имеют хороший прогноз, несмотря на склонность к хроническому течению. Суще­ствуют также другие локализованные формы некротического поли­артериита, которые поражают какой-либо один орган — аппен­дикс, желчный пузырь, толстую кишку, молочную железу — с соответствующей клинической картиной (аппендицит и т. д.). Системные признаки болезни при этом отсутствуют. При адекват­ном хирургическом лечении (аппендэктомия, холецистэктомия и т. д.) прогноз хороший. Соотношение рассмотренных локальных форм и классического (системного) полиартериита пока не выяс­нено.

Лечение

Применение кортикостероидов в высоких дозах (на­чиная с 40—60 мг преднизолона в сутки) явилось принципиальным и переломным этапом в лечении больных полиартериитом.

Эти препараты приводят к непосредственному клиническому улуч­шению у большинства больных, а у некоторых из них вызывают ремиссию. Быстрее всего (уже в первые дни) нормализуется тем­пература, уменьшаются общее недомогание, боли в суставах и мышцах, улучшается аппетит. Симптомы поражения кожи, внут­ренних органов и нервной системы регрессируют медленнее. Лабораторные показатели воспалительной активности, в частно­сти СОЭ, при адекватно подобранной дозе препаратов довольно быстро нормализуются.

Изолированно назначавшиеся кортикостероиды позволили увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%. В то же время у ряда больных гормональная терапия оказалась неэффективной. Более того, высказывалось даже мнение, что она может усугубить патологические изменения за счет образования множественных инфарктов различных органов (в связи с разви­тием под влиянием лечения рубцов и последующих тромбов в артериях соответственно локализации некротических и инфильтративных изменений). Возникновение подобных изменений в поч­ках приводит к ухудшению их функции и стойкой гипертонии.

Еще более крупным успехом в терапии больных полиарте­риитом явилось применение иммунодепрессантов (особенно циклофосфамида), благодаря которым уровень 5летней выживаемо­сти был доведен до 80%. Основу современного лечения при этой болезни составляет сочетанное использование преднизолона в на­чальной суточной дозе 40—60 мг и циклофосфамида в суточной дозе 2—2,5 мг/кг (обычно 150 мг).

Постепенное уменьшение доз преднизолона и циклофосфамида можно начать только после уст­ранения всех клинических и лабораторных признаков болезни. При благоприятном течении болезни общая длительность такого лечения составляет около года. Попытки полной отмены терапии возможны лишь у тех больных, у которых состояние стойкой ре­миссии сохраняется в течение не менее 6 мес, несмотря на продол­жающееся постепенное снижение доз кортикостероидов и иммуно­депрессантов.

Некоторые авторы считают возможным при ярком положительном результате лечения уже через 2 нед переходить на альтернирующий прием кортикостероида, но нам такой подход представляется необоснованно рискованным. У некоторых боль­ных значительное и быстрое улучшение достигалось после внут­ривенной пульс-терапии метилпреднизолоном (3 дня по 1000 мг в день) и циклофосфаном (1000 мг в первый из этих дней) с по­следующим переходом на обычную схему лечения. Этот метод лечения представляется оправданным в случаях особой тяжести болезни, когда необходимо добиться возможно более быстрого улучшения.

При невозможности проводить терапию циклофосфамидом он может быть заменен азатиоприном (начиная со 150 мг в день) или метотрексатом (7,5—15 мг в неделю). Хотя комбинация пред­низолона и иммунодепрессантов способна вызвать значительное улучшение даже у больных с длительным течением заболевания, общим принципом лечения полиартериита должно быть макси­мально раннее назначение иммунодепрессантов.

Так, R. Cohen и соавт. (1980) отметили, что позднее присоединение иммуноде­прессантов к предшествовавшему длительному безуспешному лече­нию кортикостероидами уже не смогло увеличить продолжитель­ность жизни этих больных. Следует иметь в виду, что циклофосфамид выделяется из организма почками, в связи с чем его доза при почечной недостаточности (что бывает не столь редко) долж­на быть несколько уменьшена. Особенно это относится к внутри­венному назначению препарата.

В процессе лечения больных полиартериитом используют вспомогательную терапию — назначают по показаниям гипотензивные и сердечные средства, ограничивают жидкость и поварен­ную соль и т. д. Одновременное длительное применение кортикостероидов и иммунодепрессантов может способствовать развитию инфекционных осложнений, в том числе сепсиса — одной из ре­альных причин смерти при данном заболевании.

Поэтому конт­роль за возможным возникновением подобных осложнений и свое­временное назначение достаточных доз антибиотиков являются важными компонентами общей программы лечения. Необходи­мость в оперативных методах лечения (по поводу перфораций пищеварительного тракта, тромбозов крупных артериальных ство­лов и т. д.) в наши дни возникает редко.

Обобщая изложенное, следует констатировать, что полиарте­риит — весьма тяжелое, но излечимое заболевание. После дости­жения полной ремиссии и отмены терапии пациенту следует ос­таться под наблюдением ревматолога.

Показано строгое ограниче­ние всех факторов, которые могут сенсибилизировать организм или активировать скрытый аутоиммунный процесс (охлаждение, инсоляция, инфекции, немотивированное применение медикамен­тов, сывороток и вакцин; беременность нежелательна, так как и роды, и аборт несут риск рецидивирования болезни). В случае развития рецидива полиартериита вновь назначают преднизолон и иммунодепрессанты в полных дозах.

Сигидин Я.А.

Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология